泰安市中心医院坐落于泰山脚下，医院始建于1948年，是一所集医疗、教学、科研、康复、预防、保健、康养于一体的三级甲等综合医院。1993年被评为首批三级甲等综合医院。2009年6月通过ISO9000质量管理体系认证。2014年5月被原山东省卫生计生委正式命名为第二周期三级甲等综合医院。2021年7月，顺利通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评四级甲等测评。医院先后获得“全国五一劳动奖状” “全国创建文明行业工作先进单位”“全国百姓放心百佳示范医院”“全国医疗保健服务质量优秀示范医院”“全国医院文化建设先进单位”“全国优质医疗服务示范医院”“全国最佳百姓放心示范医院”等。

（一）信息中心定位

首先要保证基本的技术服务，做好日常运维，保障系统安全运行；其次当好架构师，搭建医院信息平台的架构，整体把控产品及项目的进度；最后是做好设计师，针对一线需求，对医院进行有针对性的系统设计。

（二）发展历程

该院的信息化发展历程可以总结为5个阶段，见图1。

图 1  信息化发展历程

萌芽阶段是指在2000年前局部系统的自研发阶段；启航阶段是指2002年，以医院上线的HIS系统为起点，一直到2009年左右完成了HIS至CIS的转型，构建了医院信息化的基础架构；2013年至2017年是具有突破性的第三阶段，建立了第一个A级标准的中心机房，核心网络进行全面升级，同时建设了第二个中心机房，在新门诊楼部署智能化楼宇等；第四个阶段是全面提升阶段，医院完成了向数字化医院的全面跨越；第五个阶段是2021年至今，医院全面规划并启动了智慧医院的建设进程。

（三）存在问题

1. 系统集成问题

医院建设了众多系统软件，各系统之间采用点对点的集成互连方式。系统接口错综复杂，信息交换规范不统一，数据交换不畅通，系统间存在信息孤岛、导致了系统间耦合度高，带来的高昂维护成本的问题。

2. 数据整合问题

“孤岛效应”较为明显，如何充分利用包括影像数据，病历数据、检验检查结果、诊疗费用等在内的各种数据，实现数据的整合集成乃至综合分析展现，便成了一个相当紧迫的应用需求。

3. 数据质量问题

各个业务系统只是简单进行数据采集存放处理，尚未进行数据治理，数据的质量及完整性难以保证，且存放在电子病历中的非结构化数据尚未被挖掘处理。

自2009年至今，泰安市中心医院以电子病历为核心的信息系统经历了3个重要阶段，即非结构化电子病历阶段、智能化电子病历阶段及以电子病历为核心的信息系统数据深度治理阶段。

（一）非结构化电子病历

根据2010年卫生部发布的《电子病历基本规范（试行）》，泰安市中心医院电子病历系统于2011年启动上线，电子病历代替手工书写，电子病历的优势立马凸显出来。

1. 提高医疗服务效率、降低成本

电子病历上线后，医务人员可以针对不同的患者进行研究，提供更好的医疗建议，开创新的医疗服务模式，来满足不同患者群体的不同需求，例如远程医疗在医院得到了很好的应用。

2. 提高医疗质量、降低医疗差错

医生把大量的时间都用在了书写病历上，而用于观察病情和实际操作的时间就减少了，有了电子病历之后，大量节省病历的书写时间，提高了准确率，真正做到把医生的时间更多的还给病人。

（二）智能化电子病历

非结构化电子病历运行9年之后，于2020年进行更换，更换后的电子病历系统，不仅实现了结构化，而且增加了更多的内涵质控。

1. 病历质控管理体系

病历质控管理体系包含医生自评、三级医师查房、科室质控、院级质控、病案专家质控。医生自评：预先提示 事中操作提示/控制；三级医师查房：修改痕迹保留；科室质控：科主任/质控医生；院级质控：医务处/病案室；病案专家质控：内涵质控。

2. 电子病历内涵质控

依据《三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》，该院电子病历开启内涵质控，如首次病程记录8小时内完成、男性病历不能出现月经史等。

（三）以电子病历为核心的信息系统数据深度治理

2019年该院建设完成信息集成平台和三大数据中心、临床数据中心（CDR）、运营数据中心（ODR）及科研数据中心（RDR），把2002年以来的诊疗数据及2011年以来的电子病历数据全部集成到数据中心。2019年该院电子病历系统应用水平分级评价已通过四级，计划2023年通过五级、2025年通过六级，目前以电子病历为核心的信息系统都是按照六级标准进行建设或升级，为“三位一体”智慧医院建设奠定基础。

（一）建设需求

医院信息互联互通测评旨在促进卫生健康信息标准的采纳、实施和应用，推进医疗卫生服务与管理系统的标准化建设，医院互联互通测评依据电子病历基本数据集、电子病历共享文档规范、基于电子病历的医院信息平台技术规范等标准建立了多维度的测评指标体系，从数据资源标准化建设情况、互联互通标准化建设情况、基础设施建设建设和互联互通应用效果等方面进行综合测评，医院信息互联互通标准化成熟度测评。

（二）改造重点

1. 建设集成平台

在IHE、DICOM、HL7等国际国内标准的基础上，制定覆盖医疗所有业务流程的系统集成规范，开发基于规范的系统集成平台，实现院内业务系统的互联互通，避免信息孤岛。将消息在多种通讯协议之间路由、在多种格式之间进行转换，将业务服务重新组合封装成标准行为，同时具备审计跟踪和管理功能，采集相关业务数据，并对外部系统提供数据交换服务，包括与区域平台的数据交换。

2. 构建数据中心

基于自然语言处理、知识图谱、机器学习等AI引擎的大数据治理平台，实现各类临床数据的结构化、标准化和归一化等处理。针对数据驱动的临床智能预警场景，能够将医院积存的海量临床数据自动结构化、标准化成可被单病种风险预测和临床诊疗推荐直接分析、利用的数据。治理后的结果为后续的临床应用提供了良好的数据基础。每家医院都有自己的字典，将这些字典匹配到单病种上报质控管理系统的标准字典是数据治理的首要工作，同时字典还会不定期的更新，需要维护和管理。

（一）建设成效

通过建设集成平台和数据中心，在较短的时间内实现信息化水平的跨越式提高，完成对医院所有业务系统以及各种异构数据的汇聚和整合（数据补充、离散、重构、清洗、关联等梳理工作），形成基于国家卫生健康委《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案（2020年版）》标准的符合医院业务需求的数据集规范及共享文档，为医院的数据资产提供长期的保障。降低医院数据与业务流程的集成耦合度，保证信息标准化的同时，支撑临床数据的进一步挖掘和利用。

（二）建设亮点

1. 单病种数据高效填报，提高临床工作效率

利用AI技术集成、处理患者的基本信息、各项诊疗过程/结果质量指标等指标，并自动映射ICD术语编码，在医生打开填报表单时，自动从数据库中提取数据完成相应项目的填报。自动填充率能够达到90%以上，医生只需补充少数几个项目即可完成整个表单，极大地减轻了上报工作负担。比如心肌梗死，现在只要5分钟就能完成。甲状腺癌手术治疗，更是几秒钟就可以完成填报工作，平均填报效率提升了20倍。

2. 单病种事中质控管理，提高医院医疗质量

依据单病种质量管理要求，系统能够实时核查病种的关键过程节点完成情况，提示医生及时完成缺陷项目。单病种质控是一项系统工程，每个病种或每项医疗技术都有一些关键质控点，这些关键点决定了疾病治疗的核心质量。系统对这些关键质控点进行监测、分析和改进，实现PDCA循环改进，进一步规范诊疗行为，通过单病种过程质控管理，我们确保了病人按照单病种规范诊治，同时让病种管理落实到了病程管控中。

3. 单病种终末质量管理，完善医疗监管体系

利用系统对科室的上报率和及时率进行考核，根据最终病种的数据进行终末质控的分析总结，对单病种质控指标考核存在问题的项目，加以持续改进，进而指导单病种的规范制定和调整。从过程到结果，形成管理闭环。短短两个月时间，该院上报了近6万份病例,目前的51个病种中，医院在VTE围手术期感染、甲状腺癌等近40个病种的采集率达到90%以上。

增进了解：通过信息科与厂商梳理医院业务流程、数据集、交互服务，闭环流程等内容，促使临床人员对信息系统与业务流程关联程度加深了解，提升了医务人员对信息化的重视。

规范管理：通过制定标准化术语字典、共享文档、医疗文书模板格式、业务闭环流程，规范了医务人员临床业务操作及系统功能使用，进一步加强了医院医疗质量管理规范。

数据支撑：通过整合全院各个系统数据，构建高质量的数据中心，使得所有数据得以汇聚。原来由手工填报的数据转变为系统自动抓取上报，并可以通过填报的数据进行业务分析、临床质控、科室管理等，所有的业务都以客观数据来说话。

质量监测：通过实时集成、统计分析、可视化展示的终末质控平台，辅助医院进行快速、多维度、多环节（按专题、科室、时间、医生细分）进行医疗质量监测，从广度、效率、精度三方面提升临床管理分析能力。

互联互通四级甲等测评工作虽然已经完成, 但是院内信息系统的改造和标准化工作还远未结束，未来智慧医院的建设更是要基于互联互通标准化建设实现更多的应用，所以会以此次测评结果为起点，以更高标准为指导，继续开展标准化建设工作，持续改进，积极推动标准化的研究和应用，围绕智慧医疗、智慧管理、智慧服务三大体系，建设更丰富的数据应用系统，推动该院智慧医院快速发展。