2025年1月1日，DIP 2.0版分组方案在全国范围内陆续上线，这一举措犹如一颗投入医保支付方式改革湖面的巨石，激起层层涟漪，标志着医保支付方式改革进程显著加快，三年行动计划的目标已基本达成。DIP 2.0版相较于1.0版究竟做了哪些优化呢？本文将为您全面梳理和深入分析，助力医疗机构快速、透彻地理解DIP 2.0版，以便更好地规划后续工作重点。
• ✦ 数据基石：从局限到完备，筑稳改革根基
01
病种采集：样本扩容，质量飞升
DIP 1.0版的病种库采集工作，是在国家 DIP试点工作起步阶段完成的。当时，以上海、广州等地区的前期成果为蓝本，叠加东、中、西部10个典型省市的数据拟合，初步构建起代表全国典型地区的DIP病种库数据样本。然而，这种历史数据来源存在局限性，数据需大量清洗、标化才能保证质量，优化空间较大。
而DIP 2.0版采集了全国DIP支付改革地区试行 DIP付费后3年内的历史数据。随着DIP改革推进，医保结算清单、病案首页、医疗费用明细的准确性和规范性备受重视，数据质量大幅提升，基于此的测算结果更具应用价值。
02
结算清单：标准统一，应用增效
2022年，国家医疗保障信息平台全国统一上线切换，并同步开展贯标工作。医保结算清单作为医保结算唯一凭证，也是15项贯标码之一。在平台与编码全国统一基础上，国家医保局下发统一填写规范。截至2024 年底，规范统一的医保结算清单已应用近三年。
DIP 2.0目录生成全程应用医保结算清单数据，减少了病案首页与医保结算数据对照时错误多、应用比例低的问题，降低了后期数据处理工作，且结算清单填写的标准化更能反映医疗资源消耗，为区分手术操作奠定基础。
03
编码对照：精准升级，质控前移
DIP 1.0版病种目录库采用医保编码1.0版本，医疗机构上传编码时缺少清单质控校验，部分编码无法准确对应，导致目录库存在医保编码中不存在的诊断或手术。
医保编码2.0发布后，编码对照全国统一，医疗机构上传更精准，清单质控从事后转为事前，保障了2.0版本与目录对照的准确与全面。
✦ • ✦ 成组规则：从粗放至精细，贴合临床实际 01 聚类调整：优化逻辑，凸显复杂多样 随着医保结算清单对主要手术明确定义，DIP 2.0版病种库聚类方式从1.0版的 “主要诊断 + 全部手术操作” 调整为 “主要诊断 + 主要手术操作 + 相关手术操作”。这一调整更精确地体现临床的复杂性与多样性，使入组逻辑更加清晰。 02 资源判断：考量消耗，预留操作空间 针对临床手术操作的复杂性，2.0版病种目录库形成过程中，对存在相关手术操作的病例，在 “诊断 + 手术操作” 随机组合基础上，加入资源消耗判断。若出现一个以上相关手术操作，且相关操作资源消耗达到病例原费用10%以上，则单独成组，为地方本地化病种库成组提供了操作空间。 03 病种增补：填补空白，覆盖全面精细 2.0版目录库针对临床反映的DIP 1.0版目录库中肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗等病种缺失情况，进行了相应增补，使分组更精细，覆盖更全面。 ✦ • ✦ 辅助目录：从模糊到明晰，助力精准支付 01 触发精准：明确条件，提升测算精度 DIP 2.0版对辅助目录测算触发条件描述更精准完善，测算过程更精确，强调核心病种应用辅助分型应遵循必要、客观、尊重临床实际的原则。 02 CCI 优化：独立分型，更易实际应用 CCI分型旨在解决病例有多个严重并发症 / 合并症时，如何更好反映医疗成本与精准支付问题。DIP 2.0目录库测算中，CCI分型体现更具体。1.0版描述中，CCI指数作为疾病严重程度一种，医保信息系统甚至将其作为疾病严重程度判断条件。而2.0版中，CCI分型与疾病严重程度并列，成为单独辅助目录，确保其他诊断对整体疾病的影响得到合理考量。 03 监护新增：天数分型，保障重症费用 为保证重症病例次均费用及均值合理性，DIP 2.0目录库增加了ICU住院天数辅助分型。对纳入监护病房的病例，按监护病房住院天数分为2-7天、8-14天、15-30天、31 天及以上等类型。 ✦ • ✦ 配套机制：从零散到系统，完善改革闭环 DIP 2.0版分组方案完善了五个配套机制。特例单议机制，针对特殊病例进行单独商议；预付金机制，保障医疗机构资金流转；谈判协商机制，促进医保与医疗机构沟通；意见搜集反馈机制，广泛收集各方意见；数据公开机制，确保改革透明化。这些机制相互配合，形成完整闭环，保障DIP 2.0版分组方案的有效实施。 ✦ • ✦ 拥抱DIP 2.0，共赴医保新未来 DIP 2.0版在原始数据源、成组规则、辅助目录和配套机制等方面的优化，是医保支付方式改革的一次重大飞跃。它基于更优质的数据，贴合更复杂的临床实际，实现更精准的支付，并以完善的配套机制保驾护航。医疗机构应深入理解这些优化，积极调整工作重点，以适应医保支付改革的新要求。相信在DIP 2.0版的推动下，医保支付将更加科学合理，医疗服务将更加规范高效，为广大患者带来更多福祉，共同开启医保事业的崭新篇章。
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