评审的心路历程
1.意愿：下定决心想让医院更好更有规范，整体检视自家服务的能力水平。
2.过程：领导下定决心干→宣示动员→申请评审→学习标准(最艰辛的时段)→辅导/学习(更艰辛的时段)→正式检查(挑战不可能)→迎评顺利完成→标准继续维持下去→成就真正名院的全过程。
3.受评目的：以评促精，为了做一个真正具备高质量的医院。
准备迎评前的重要思路与过程
1. 首先结合前置条款(否决条款)精读内容。对医院工作再审视，这是一个底线，要能够全局把握，切莫断章取义，避免无效或重复工作，一定要明确定义，逐项研读。
本条指造成严重事故，且造成严重后果而言，所以必须对条款解读清楚，不至于未评先倒。
2.业务数据有统一“归口管理”。用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，信息科扮演非常重要角色。
3.每个条款必须落到每一个人，并要有跨科部协同。工作要拆分出去，认真完成，非独立作业可完成的。
4.准备过程必须完善架构与建章立制(新增或修订依照现况而定)，制度肯定要培训，启动全员学习与演练，才能落地执行。
5.不良事件的管理作为重要模块，可发现系统问题。
6.应急演练方面：覆盖全院各层面。危化品管理、消防演练等甚至保安保洁也应该参与。
7.启动科室自查。有问题的下次再查，问题不过夜，马上解决，形成闭环管理。
8.梳理各项作业流程(SOP)。结合条款与实际开展各种制度的落实，发现问题要查询制度疏漏或系统问题。
例如：意外事件发生、危急值处理过慢、是通报流程问题或是人为疏失？要做检讨改进，非坐视不管。
9.牵头职能科室理清条款关联性，以系统思维推动各项工作的开展。
10.必须以患者为主线，以持续改进为目标。
有关应急预案方面的准备(全员覆盖)
1.抢救方面分片区进行：事先有计划方案。
a. 整顿院内急救快速反应小组(RRT)运行实施
b. 开展生命支持设备紧急调配的演练
c. 带头科室启动各类演练
2.信息系统故障演练：启动多部门联合(门诊、医技、护理单位、药房等)
3.疫情爆发演练，突发公共事件演练等。
4.临床科室逐一进行消防演练。
5.病理科、检验科、酒精仓库等危险化学品泄漏应急演练。
6.批量伤员(大量伤员)医疗应急，严重多发伤到院前医疗救治等演练。
7.行政、总务、后勤等部门,外包单位也需做演练。
8.演练结果留痕(考核成绩、现场照片、检讨改善成效)。
9.特殊医疗纠纷紧急预案演练。
10.院区公共区域病患或家属的抢救演练。
▲某医院公共区域病患或家属的抢救演练
专科质量的加强方面怎么做
1. 科主任担任组长，组建医疗质量管理小组。
2. 科主任落实夯实质量管理。
3. 科主任主持月度质量分析会，对过程管理指标分析。
4. 开展季度质量分析会，对质量结果指标分析整改(有PDCA案例)。
5. 进行科内自查、组内督导、专家内部指导的闭环管理。
学科建设方面准备的重点
1.以五大中心为切入点(强化医院的中心质量)。
2.打造危急重症学科群。
3.以肿瘤综合防治为抓手(掌握已做的强学科)。
4.具备有影响力(或潜力)学科。如骨科微创、达文西机器手术等已有口碑。
5.良好的学科人才构成，有坚强完整的人才梯队。
6.有良好的业绩基础，本来就很有绩效。
7.有充足的病人群，区域人口有一定的数量。
8.有相对的区域竞争优势，医院的科室经得起考验。
9.打造细、专、精、强,团队建设。
指标数据如何管理
1.首先要建立全院的指标清单，尽量由系统呈现总览。
2.数据有统一的归口部门(汇总部门)。
3.数据应当有可追溯的原始数据(找得到从哪来，保存原始资料)。
4.数据送出前三审
a.第一关：谁负责的，要严谨审核，不疏忽。
b.第二关：科室送出前保证可溯。
c.第三关：汇总科室(质控部门)再审。
5.最后完善验证步骤，方为可靠数据。
6.指标清单必须涵盖哪些
a.数据的指标定义、分子、分母；
b.数据来源，明确出处；
c.验证记录，验证方法需科学；
d.采集方式(多元非单一，如满意度调查)、采集频次；
e.采集时间，区间界定清楚；
f.采集数据的范畴；
g.目标值设定（按国家规定参考）；
h.采集结果(各科分门别类，可做对标比较)。
7.如何进行数据验证
a.关联性。如感染并发症数据，可查首页看诊断，是否申报不良事件，或单病种上报与临床路径结合起来看数据真实性。
b.合理性。手术案例则取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠科(GI)与一般外科(GS)，查病案关联性及合理性。
医疗全流程概念是什么
1.个案追踪模式。从病人入院开始该做哪些事，其实每个作业标准都已经有制度。以患者为中心做全流程的设计，强调质量安全观念。
2.分给各个职能科室填写自己的制度，找出与自己相关的制度与流程。
3.流程要融入质量安全概念去设计，操作方式要简便且合规。如仪器设备管理，输血流程要用系统把关。
医院遇上评审时间紧张怎么办
1.首先自评基础如何，例如护理与院感平时就很好，则去着重其他弱势科室，对质控办能力如何再需要在评估，才能全盘掌握。2.医疗技术临床应用难度较高时，要启动全面质量管理，在应急部分有体系的去推进。
a.设七个大组长：分给各院领导。
b.设七个组长:分给重点职能科主任。
c.项目处理：单点突破可置后（如应急演练、消防演练、突发事件演练等）。
d.新技术新项目优先。医疗技术最有难度，要沉下来做扎实。
e.推进等级评审必须系统性去处理，是项目化一步步推进的过程。
现场检查情境
文末我们简单说明一些现场检查的情境：
▲某医院现场检查情况
1.应知应会是最基本。
2.展现台账的准备：紧扣评审系统性整理全部的条款。
3.没有系统时单病种管理，可先暂用EXCEL呈现。
4.专家检查提问有些按条款来问，有些是条款相关的连接，能举一反三，据实以答。
5.18项核心制度的运用与落实。(从病历查看是否有标准流程？评估是否有PDCA精神）
6.各委员会如何建立?如何运作?（有组织架构、有开会记录等）
7.各种作业落地三合一，说写做一致，众口一致。
8.BLS、ACLS、CPR氛围建立，能展现规范这部分的专业，人人有授课证明，人人会CPR。
9.专家看现场时,主陪、副陪、科室主要受访项目要具体说明清楚。正确果断不摇摆，虚心接受建议，记录改善重点，人员要随时快速地找出评委要的资料。
10.莫忘现场的病患也是受访对象，评审员有权力走到床边，印证一些事实，以建立评审客观性。
11.标准制度的落实就是迎评最基本功夫。
最后总结：
不论是创评或复评，凡过程皆然。如何少走弯路，顶层的决策占了大部分。医院运营要完善架构、建章立制，正确执行最佳化的医疗全流程，才能获得患者与员工的青睐。
