医保支付是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为和医疗资源配置的重要杠杆。为充分发挥医保在医改中的基础性作用，国家提出按疾病诊断相关组（Diagnosis Related Group,DRG）付费。2020年5月，国家医保局印发了《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发〔2020〕20号），加快推进医保结算清单的落地，这为DRG实际付费奠定了坚实基础。  

医保结算清单是医疗机构和医保部门之间结算的统一凭证，也是医保管理和数据分析的主要依据。本研究以武汉大学人民医院医保结算清单管理为研究对象，通过比较分析，探索相对规范的医保结算清单管理模式，旨在提高定点医院医保结算清单质量，为推进DRG付费改革提供参考。  

武汉市医保结算清单实施情况

作为DRG付费试点城市之一，武汉市医保局积极探索符合该市医疗特点的DRG付费模式。2020年9月，武汉市对试点医院进行了HIS系统接口改造，10月1日结算清单数据上传系统正式上线运行。武汉市医保局按照结算清单数据对定点医疗机构进行了2020年DRG付费清算。2021年武汉市医保局出台了DRG细分组方案，在国家“618个DRG细分组”的基础上，推出了“660个细分组”并公布了病组权重，2021年5月颁布付费实施方案，9月结合CHS-DRG 1.0修订版以及武汉市半年运行情况，对病组权重进行了调整。  

武汉市定点医疗机构结算清单管理模式

武汉市DRG试点医院医保结算清单管理模式主要有两种。第一种为“采集式”，第二种为“填报式”。目前该院主要采用第二种模式。

“采集式”结算清单管理模式：（1）特点。基于“清单来源于首页”的思路，大部分定点医院由病案部门负责结算清单管理，从病案首页直接导出结算清单。这种模式以医疗为基础，临床医生只需填写病案首页，由信息系统集成结算清单。（2）缺陷。“采集式”模式以病案为主导，在实际操作过程中，存在影响病例正确入组和清单质控质量不高的缺陷。

“填报式”结算清单管理模式：（1）特点。该院采取临床主导的“填报式”清单管理。临床医生是结算清单填报“第一责任人”，在不干预医疗行为的前提下，赋予临床医生“据实填写/修改医保结算清单”的权限，HIS系统对医生开放填报页面，由医生按照要求进行填报。医保办履行政策培训和监督管理职能，同时对清单质控结果进行跟踪，确保清单上传质量。（2）缺陷。存在主观“高编高靠”或漏填导致低编的缺陷。

思考及建议

DRG医保支付的准确分组依赖于结算清单的数据质量。医保结算清单质量是定点医疗机构获取合理医保支付费用的关键，也是医保基金使用效率的重要影响因素。为提高医保结算清单质量，建议将上述两种模式结合，探索由临床医生、病案部门、医保部门三者共同参与的结算清单闭环管理模式。通过厘清职责分工，建立闭环管理；应用信息化治理，提高编码准确性；细化考核指标，加强审核监管：不断提高医保结算清单质量。  

作者：武汉大学人民医院 余臻峥等