电子病历应用水平评价是评价医院信息化水平的重要指标之一，也是国家三级公立医院绩效考核和医院高质量发展的评价指标之一。
2018年12月7日，国家卫生健康委印发《电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准》，要求各级医院要不断加强电子病历信息化的建设，实现诊疗服务环节全覆盖。2021年1月21日，医政医管局发布《关于印发病案质量控制指标的通知》，明确提出了各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量，并采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈。《通知》给出了五大类，共27项指标，为医疗机构的病历质量管理提供了有力抓手。
近年来我院在推进高水平医院建设中，不断加大信息化建设投入，为此我院已顺利通过电子病历系统功能应用水平评价五级的评审，这为建设智慧医院奠定了坚实的基础。
下面为大家来分享我院建设病历质量管理体系与建设病历质控系统的一些经验与心得。
1、完善质控体系
新模式与传统病历质量委员会的最大区别在于，引入了数据治理工作，并且随着信息化的建设过程，将数据治理、信息系统建设相关角色的成员纳入到病历质量委员会中来。为适应加入信息化之后的管理模式，我院积极调整了委员会的管理制度流程、岗位配置，绩效方案等。推进了新版病历质控管理模式的有效开展。
2、病历集中查阅
在传统的病历质量管理过程中，职能科室普遍缺乏高效的管理工具。以人工+抽查的模式居多。引入病历质控管理系统之后，质管、病案、医务等职能部门，都可以一站式实时的检索、筛选、查看全院的运行与归档病历。
3、病历自动评分
系统会对病历自动评分，给病案首页以及总体病历进行打分，每一细项的得分医生都会看到，而且对于病历中的缺失项，还会实时的给予缺失项提示，这些都给医生修改病历提供了很好的便捷性。
4、多角色互动
系统内支持多角色互动，当病历存在问题时，上级管理者可以给他驳回，并提供驳回的理由，这让我们医生知道如何来着手调整病历的内容。
5、统计分析
系统还提供了统计分析功能，极大的提升了管理效率。全院病历的质量如何，这里可生成可视化数据报告，像病历等级的分布、同环比、某一天归档甲乙丙病历的数量、科室之间的比较等等都一目了然。
6、病历问题统计
我们医院管理者想提高病历的质量，那首先要知道病历的问题出在哪里，对于病历中存在的问题，系统中有病历问题的排名，可以知道哪个问题最多，然后还可以查到具体科室的和医生的问题有哪些。这能有助于院内病历问题的整改。
7、事中决策支持
另外系统能给予我们事中决策支持，比如：系统会有提醒给我们医生有哪些待写的病历、还有多长时间要完成以及为什么要写，然后当医生写病历的时候，会实时提醒当前病历的问题，会自动评分，以及实时校验病历内容部分的雷同度等。这些大大保障了我们临床科室书写病历的质量与效率。
以上是我院对建设病历质控系统过程的分享。系统的引进不仅提升了我院就诊全过程的诊疗质量及风险的管理能力，而且对于医院的质量建设工作也发挥了巨大的推进作用。
