既要保证病案首页内容的准确性，又要在规定时间完成填写和提交的工作，病案首页质控工作常常让医生叫苦不迭。
随着DRG/DIP改革的推进，对病案首页质量的要求越来越高，2019年发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，将住院病案首页数据和电子病历应用水平纳入三级公立医院绩效考核，进一步要求医院加强住院病案首页质量管理，提升首页数据质量 。国家卫健委在《病案管理质量控制指标（2021年版）》也明确提出“各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。”面对以上要求，医院领导开始深抓细节，有的医生甚至表示“医生的工作越来越卷，需要花费大量精力来应对质控工作”，“原来半个小时就能完成的病历，现在要几倍的时间去完成，出了一点错就是狠狠的扣罚临床医生，基本都是2000元起扣”……如何帮助医生走出这一困局？切实做好病案首页质控工作，做到真正提升病案首页质量的同时，帮助医生“松绑”，解放医生生产力，本文就和大家共同来探讨如何解决这一难题。病案首页作为医疗质量和管理质量的集中体现，是病人接受医疗服务的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，更是DRG/DIP结算的依据。病案管理质量可以直接反映一家医院的整体管理水平。高质量的病案管理还可以为医院的诊疗实践、疾病防治策略的制定、科学管理的实施提供更多数据依据。2016年卫健委印发了《住院病案首页数据填写规范和质控指标》，对病案首页填写进行了详细说明和明确规定，其中明确住院病案首页的内容须规范填写，不得有空项或填写不全等；部分医院甚至要求诊断和手术及操作编码的准确率达到90%以上 。2019年国家启动全国三级公立医院绩效考核工作，要求各地加强病案首页质量管理，对病案首页数据质量提出了更高要求。
- 及时性：在规定时间内完成数据上传，以满足医保结算的需要。
- 完整性：患者病案首页要按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。
- 合理性：包括对患者性别与诊断的相符判断；年龄与诊断的相符判断；入院时间的逻辑判断；诊断与手术的逻辑判断；总费用与明细费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻辑判断等。
- 规范性：包括病例诊断是否为规范诊断，以及诊断编码与诊断是否相匹配；手术操作编码是否为规范编码等。
在实际工作中，我们发现病案首页数据仍存在诸多问题，如主要诊断选择错误、主要手术及操作与主要诊断不匹配、部分手术及操作漏报、其他诊断和个体特征信息记录不全、费用归类不准确等，导致DRG/DIP无法入组或入组不准确。国内大量基于DRG/DIP的病案首页数据质量研究显示，对DRG/DIP影响较大的主要诊断、主要手术缺陷率均高于10%。主要由于目前大部分医院的病案首页质控工作还存在以下问题：
传统模式下，由于缺乏智能化系统支撑和科学评审标准，很多时候对病历的核查尤其内涵质量的监控只能凭借质控医生个人经验判断，主观性强且难免有问题遗漏；
医院每天产生大量病历，且质控项目繁多，进行完整检查需要耗费大量时间、精力，在质控人员有限的情况下，很难覆盖全量病历，导致病历查不全、查不准；
由于三级质控当中的“医生自查”经常无法得到有效执行，病历核查的重点就落在环节质控和终末质控。而这两个阶段更偏向于事后监控，即发现问题时病历已完成提交或归档，导致问题反馈时间严重滞后、整改周期延长，其消除医疗风险的意义也大大减弱；
一方面，目前的质控模式使得病历质量管理相对片面，无法保证所有问题病历的及时检出；另一方面，由于质控的连续性较差，对不合格病历的修改和再审核也很难做到全程追踪，造成老问题难解决、新问题频繁出的现象。
此外，由于目前大部分医院的病案质控的主要精力还是放在终末病案质控上，属于事后质控的范畴，对运行病历和准终末病案的质控欠缺，导致从防范医疗风险的角度来说相对滞后。
随着医院规模的扩大和业务的递增，与日俱增的病案数量与稀缺的高素质质控人才之间的矛盾日渐突出。质控人员每日需要阅读大量病案，但人工的时间精力有限，质检的效率无法有效提高，呈现较低的检查覆盖率与海量的病案质控需求之间的不平衡的现象。最终导致病案的缺陷问题和医疗纠纷的产生也难以得到有效的控制。由此导致住院病案首页数据在实际使用过程中数据质量低，无法满足统计需求，其重要价值没有得到充分体现，这也严重阻碍了医疗行业的信息化进程。
麦博智能病案机器人-基于病历内涵一致的病案首页深度质控面对以上难题，麦博智能开发了可同时应用于医生端和病案室端的智能病案机器人“病案首页全量深度质控”模块，其包含了180000余条质控标准规则库，可做到切实满足医院精细化管理要求，深入病历内涵，完成基于病历内涵一致的病案首页深度质控工作。参考案例1：出院前病程记录中的离院方式与病案首页不一致，给予提示；
在这个患者的病历中，我们可以看出离院方式属于非医嘱离院，但在医生填写的病案中则选择了医嘱离院，经过病案首页深度质控系统质控后发现，离院方式填写错误，与病历中的离院方式不一致，并予以提示。注*离院方式的选择：1-医嘱离院；2-医嘱转院；3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；4-非医嘱离院；5-死亡；9-其他参考案例2：住院证明中的门（急）诊诊断与病案首页不一致，给予提示；
在这个患者的病历中显示，诊断为“发热”，但在医生填写的病案中则选择了门(急) 诊诊断 发热伴血小板减少综合征[新型布尼亚病毒感染]，经过病案首页深度质控系统质控后发现，住院证明中的门（急）诊诊断与病案首页不一致，给予提示。
参考案例：抢救记录中的抢救次数与病案首页不一致，给予提示；
在这个患者的费用清单中显示有1个抢救收费项目，且病历显示患者最后为正常出院，抢救次数、成功次数应均为“1”次，但医生在抢救次数、成功次数均选择了“0”次，经过病案首页深度质控系统质控后发现抢救次数、成功次数填写错误，与病历中的信息不一致，予以提示。麦博智能病案机器人可做到高度模拟专业人员解读病历并运用病案专业知识完成病案管理工作的行为，有效地从电子病历文本中识别病理、病因、解剖部位、临床表现、检验检查等疾病诊断相关特征，以及手术操作、药品、耗材等疾病治疗相关特征，结合病案管理专业要求，高效实现病案编码机器人自动化，助力医疗机构以高质量的病案数据合理获取医保支付。将病案首页全量深度质控系统应用于医生端，可以做到自动检测病案首页数据缺陷，帮助医生正确填写病案首页数据，通过直观量化的评分设定，从源头上把控病案首页数据质量；应用于病案室端，则能够辅助病案管理员智能审核医生填写的病案首页数据质量，基于病历内涵一致性自动提示数据缺陷，提高病案室质控工作效率的同时，进一步提高病案首页质控工作质量。麦博智能独家研发的智能病案机器人“病案首页全量深度质控”模块，借助人工智能的力量，以病案首页全量质控为支点，撬动医院精细化管理的巨石。基于病历内涵一致性，针对病案首页质量缺陷精准出击，切实达到了提升医院病案精细化管理水平的效果。
