2024年2月1日，国家卫生健康委发布了《2024年国家医疗质量安全改进目标》和各专业2024年质控工作改进目标。其中，与病历相关的有如下几项。
关键诊疗行为相关记录完整是指在接受治疗的出院患者病历中，对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。提高医疗机构关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性，有助于规范诊疗流程，保障诊疗各个环节落实，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定良好的基础。
为实现这一目标，文件提出了5条核心策略：
1 医疗机构充分发挥医务部门、病案管理部门、临床科室等相关部门的作用，完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，压实院科两级的管理责任，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。 2 医疗机构加大培训力度，将《医疗质量安全核心制度要点》和《病历书写基本规范》等要求落到实处。 3 医疗机构强化临床医生基本功训练，提高临床工作能力，确保相关记录的完整性与一致性，不断提升病历内涵质量。 4 不断完善本机构制度化、常态化监测及评价机制，按季度、分科室进行病历内涵质量分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。 5 运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
住院病案首页诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)，是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRG 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。提升病案首页诊断编码正确率是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRG 分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有重要的基础性支撑作用。
为实现该目标，文件提出了4条核心策略：
1 医疗机构应明确相关职能部门和临床科室在首页质量管理中的职责和任务，不断完善本机构制度化、常态化、结合病历全程质控的病案首页数据质控机制。 2 医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员病案首页填写的规范性、完整性、准确性。提高编码员对诊断的选择原则、编码原则等专业知识的掌握能力。 3 医疗机构应强化临床医生临床基本功训练，提高临床工作能力，确保首页诊治信息与病历内容的一致性，避免漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录的情况发生。 4 运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出持续改进措施并落实。
提高标准门诊诊断使用率，是提高门诊病历书写规范化水平、保障门诊病历书写质量、强化门诊医疗质量控制的重要内容。进一步提高医疗机构使用标准门诊诊断率，是加强门诊医疗质量控制的重要基础性工作。
为实现该目标，文件提出了6条核心策略：
1 医疗机构应成立由医务或门诊办、临床科室、医技科室、信息等部门组成的专项工作小组，在门诊电子病历书写及管理相关工作制度基础上，加强对使用标准门诊诊断的管理。 2 医疗机构优化门诊电子病历信息系统，对标准门诊诊断使用实施质量控制。 3 医疗机构加强门诊病历标准诊断的培训，提高临床医生规范书写能力。 4 医疗机构建立本机构标准门诊诊断使用率的监测及评价机制，明确职责，定期进行数据分析、反馈。 5 医疗机构建立本机构标准门诊诊断使用率的监测及评价机制，明确职责，定期进行数据分析、反馈。 6 有条件的医疗机构配置信息化智能化设备，辅助医务人员提升标准门诊诊断使用的便捷性。
提升病历质量永无止境，这是一项需要医院常抓不懈的系统工程。2023年5月，国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（简称：《行动计划》），利用3年时间，针对全国二级以上医疗机构，推进持续改进医疗质量、保障医疗安全。
其中，第18项措施是“加强病历质量管理”：以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。
文件要求：“推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。”
《行动计划》还提出了“病历内涵质量提升行动”：以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高，评选全国百佳病案并开展巡讲。
作为《行动计划》的附件，《各省行动效果监测指标体系》同步发布，包括6个评估维度、40个评估指标。其中一个评估维度是：病历质量，下设5个评估指标，分别是：门诊病历电子化比例、门诊结构化病历使用比例、病案首页主要诊断编码正确率、病历记录及时性、全国百佳病案入选情况。
