医保支付方式改革是调节医疗服务行为、优化医疗资源配置的重要杠杆。建立管用高效协同的医保支付机制，是实现医保高质量发展、医疗高质量协同发展的关键。可以说，支付方式改革是一场影响深远的医保生态变革。

医保经办管理是医保政策的“执行者”，基金全流程管理的“操盘手”和面向定点医药机构和参保群众的“窗口”，是医保治理能力与治理水平的具体体现。在支付方式改革全面推进的新征程上，如何更好地推进医保、医疗、医药高效协同，真正实现医、保、患的三方共赢，医保经办管理承担着重要的使命与责任，需要不断健全完善医保经办支撑体系，从理论研究到实践总结，从理念升级到技术开发，全方位实现工作方法的更新迭代。

真抓实干，支付方式改革经办工作取得积极成效

DRG/DIP支付方式改革在全国加速推进，改革的质量不断提高，已经进入提质增效、升级转型的关键时期，全国医保支付方式改革经办取得积极成效。

一是抓规程规范，建设了一系列关键机制。2021年4月，印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》，同年5月，印发《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》。通过定规程、编指南，细化落地的流程、环节和各项工作要点，全国医保经办机构在推进DRG/DIP实际付费中有了可以依照并不断完善的操作规范。在实际工作中，医保经办系统建立协商谈判机制和核心要素动态调整机制，并在区域预算、具体分组、权重和费率测算、费用审核、月度结算、考核评价、年度清算等具体经办过程中，着力推进医保、医疗共商共治、协同发展；建立特例单议和除外支付机制，旨在加大对新药新技术的支持力度，合理兑现定点医疗机构和医务人员的服务价值，更加尊重临床规律，着力支持定点医疗机构高质量发展；建立中医优势病种、基层优势病种等更切合临床特点和医疗服务规律的支付机制，加大对中医和基层的支持力度；建立结余留用、合理超支分担的考核激励和风险分担机制，促进医疗资源进一步优化配置，不断提高医保基金使用效率；建立适应支付方式改革的智能审核，数智赋能铸造基金安全网。各项经办工作机制的建立完善、细化实化，增强了改革落地的科学性和严谨性，推动各方积极融入协同发展的历史进程中。

二是抓清单模块，夯实改革基础。结算清单是医保支付结算的重要依据，其填写情况直接决定了分组的准确性，并会影响到医疗机构的运行效益。抓好结算清单填写质量的最核心内容就是抓好数据采集和数据治理，确保结算清单的填写合格率和及时上传率。为真正做好结算清单质量管理，医保中心开展了医保结算清单规范落地情况的专项调度，旨在摸清问题、分析原因并提出初步解决办法；同时还会同国家医保局局内相关司协同发力，抓贯标、抓质控，不断提高清单上传质量和上传率。经过各方持续不断努力，2023年三季度全国住院病例医保结算清单上传率达到86.59%，较二季度提高了5个百分点，较2022年10月的60%提高了近30个百分点。

在抓好结算清单的同时，也要抓好DRG/DIP功能模块的实际应用，做好系统和技术支撑。持续推动完善全国统一医保信息平台上线支付方式经办的相关功能，全面收集全国各地对DRG/DIP功能模块所反映出的各类问题，并对地方递交的180个业务需求进行了梳理分类、沟通确认和完善反馈，指导全国经办系统积极做好DRG/DIP功能模块业务需求梳理和推进应用。目前，DRG/DIP功能模块已在全国开展部署测试和实际应用。

三是抓结算清算，如期完成目标任务。DRG/DIP结算清算是医保支付的关键环节，对于提高基金使用效率、支持医疗机构高质量发展十分重要。通过开展摸底、调度、通报，建立行政、经办、DRG/DIP技术指导组四方机制，指导全国各地医保经办机构克服时间紧、任务重、人手少的实际困难，采取“线上+线下”“系统+人工”的方式，倒排工期、挂图作战，协调解决关键问题。全国各统筹地区顺利完成2022年度清算，资金拨付医院到位，完成进度符合预期。

四是抓典型示范，充分发挥示范带头引领作用。经过广泛调研、深入沟通，在全国范围发现了一批支付方式改革经办工作中值得总结推广的典型经验，首批评选出15个经办结算清算典型案例。它们有些在关键工作机制建立上富有经验，体现出科学有序、高效协同的工作理念；有些在经办管理上实现了科学设流程、规范定制度；有些在数据治理上能够及时反馈，协同做好质控、审核和争议处理，有效减轻了年底清算压力。这些典型案例城市将承担起经办交流基地的相关任务，为培养全国支付方式改革经办骨干发挥积极作用。同时，全国各地经办机构也将认真学习借鉴这些典型案例的经验做法，因地制宜探索符合本地实际的医保经办结算清算实践，及时总结推广成熟有效的工作经验，在全国范围内建立起科学有序、协商共治、规范高效的工作氛围和工作机制。

五是抓培训培育，加强人才队伍建设。经办管理离不开人才培养。近年来，不断加强经办理论研究和实践总结，推出一系列DRG/DIP支付方式改革经办培训讲义，编写了DRG/DIP支付方式改革经办指南、DRG/DIP支付方式改革医院操作指南，培育了一批培训基地，培养了一批经办讲师。同时，不断加强培训力度，举办了全国医保经办系统结算清算培训班和支付方式改革经办骨干培训班，开展关键技术培训，组织典型经验交流；指导各地医保经办机构通过积极宣讲、培训动员、政策解读，引导各级医疗机构参与改革，形成工作合力。为了更好地发挥指挥棒作用，鼓励各地加强考核激励以建强经办队伍，将DRG/DIP经办纳入国务院督查激励、医保经办服务评价指标体系等，推动DRG/DIP经办培训全覆盖，引导全国医保经办系统以学增智、以学促干，不断加强经办队伍能力建设。

立足长远，准确研判支付方式改革经办落地面临的形势和挑战

DRG/DIP支付方式改革推进以来，改革共识已经初步达成，关键机制框架初步建立，支付方式经办骨干队伍快速成长，基金全流程管理初步顺畅，一批“行政定政策规则、经办负责精心操盘、改革协同效益初显”的样本城市和样本医院不断涌现。但支付方式改革的经办管理还面临着一系列新情况、新问题：受疫情等因素影响，一方面，近年来专业培训工作还不够到位，一些地区存在改革认识不够充分、清算模块还有短板、清单质控不够到位、数据治理不够及时等情况，改革还面临着地区推进不平衡、经办能力不适应等深层次的问题与矛盾，医保基金的安全性和支付有效性依然受到挑战；另一方面，医院发展方式转变不到位，尤其是医院协同改革的认识尚需进一步引导，支付方式改革能否真正取得成效，医疗机构转变管理思路和管理方式是关键一环。目前，仍有部分医疗机构对DRG/DIP支付方式改革的认识不足，协同改革观念转变较慢，管理理念还未跟上改革的节奏与步伐，医院管理层和临床医生对于支付方式改革的理解有待加强，医疗机构与支付方式改革协同的精细化管理能力还有待提高。因此，医保需求侧精细化管理能力有待加强，医疗卫生资源配置规模和结构亟须优化，医疗服务供给侧改革需要协同加速，医保、医疗协同改革的要求更为迫切。    

谋篇布局，扎实推动支付方式改革经办落地精细化管理和高质量发展

下一步，应坚持问题导向、目标导向、结果导向，切实抓好支付方式改革经办落地。

一是制定规程，提高科学化规范化水平。工作重点从扩面向提质迈进，全面提升支付方式改革的经办质量、经办能力和经办专业性。在国家层面，要探索医保基金全流程管理经办规范，通过明确基金精细化管理全流程，统筹业务流、基金流和信息流，促进基金业务财务一体化管理和政策协同，进一步提高医保基金使用效率，优化医疗资源配置，提升医保治理效能；同时，推进结算清算规程和指南的制定，规范DRG/DIP结算清算工作的流程、环节与要点，形成可指导经办机构开展结算清算等有关工作的重要参考。在地方层面，要进一步梳理并优化本地工作流程，按照最简高效的原则，研究制定符合地方实际的各项经办操作规程。

二是强化机制，推动改革落地走深走实。首先，要开展数据日常治理，规范月度预结算和信息反馈，国家层面要定期调度各地情况，地方层面要做好日常任务分解，化整为零开展月度数据治理，对医保结算清单上传情况及数据填报质量实施动态评估，及时反馈数据质控结果，扎实开展月度审核和预结算。其次，要开展DRG/DIP结算清算运行分析，探索建立结算清算运行分析制度，对DRG/DIP付费改革效能进行深入分析，为行政提供更多决策依据。再次，要完善关键工作机制，以科学分组为基础，选取本地适宜的特例单议、除外支付、协商谈判、核心要素动态调整、激励约束等关键机制，做到科学有序、协商共治、规范高效。

三是加强培训，强化经办专业能力建设。有序实施“支付方式改革百千经办骨干工程”，即培养出100名以上省级经办机构、1000名以上地市级经办机构、10000名以上医疗机构精通支付方式改革经办的医保专业人才，通过骨干团队的带领和典型城市的示范引领，结合打造DRG/DIP精品课程及讲义、开展经办练兵比武、建设示范培训基地等一系列活动，在全国范围内实现高水平经办人才队伍建设，锻造出一批业务过硬的医保专业人才。

四是形成合力，打造协同发展良好格局。首先，要协同做好信息系统功能模块应用开发，会同信息化部门做好DRG/DIP功能模块的优化、完善等工作，加快平台功能的本地化配置。其次，要协同做好医保相关政策衔接，研究做好支付方式改革、结算清算与集采结余留用等多项政策的具体衔接，避免出现结余留用资金重复补偿或补偿不足的问题。再次，要协同做好医保、医疗高质量发展，加强与医疗机构的沟通，积极引导医疗机构转变理念和行为模式，优化绩效考核与激励机制，正确理解按病种支付标准“平均数”的管理价值，纠正管理偏差，按临床规范为参保患者提供优质高效的医疗服务。最后，要协同大数据智慧医保，积极探索DRG/DIP时代下审核结算新思路，针对DRG/DIP付费下出现的高靠分组、分解住院等情况，充分利用大数据和人工智能，做好智能审核和疑点核查，寻找新的智能审核路径。