电子病历系统功能应用水平分级评价（以下简称“电子病历评级”）是医院信息化建设的“试金石”，其中4级评审更是对医院数据规范化、流程闭环化的全面考验。然而，不少医院在冲刺4级时，常因材料准备不充分、细节把控不到位而“卡壳”。今天，我们结合最新梳理的电子病历4级材料常见问题图谱，为大家拆解评审中的高频“雷区”，助你高效避坑！
覆盖不足：部分医院仅验证1-2个应用场景，未达到“三种以上场景”要求（如门诊、住院、急诊需分别实证）； 范围模糊：检查系统信息化覆盖不完整（如影像科室遗漏放射、超声等模块），或检验处理共享未提供“事先核证”依据。 字典不统一：检查项目、检验项目缺乏全院统一字典，药品字典维护与实际调用存在“两张皮”； 医嘱关联错误：常见“医嘱申请与报告结果脱节”“用住院号代替病案号关联”等不规范操作，导致数据溯源困难。
影像存储不达标：检查图像未按DICOM格式存储，或病房护士查看影像的路径未实证；
检查安排缺漏：检查项目缺乏“注意事项维护记录”，不同专科检查的“灰阶窗宽窗位调整”无痕迹可查。 标本全流程断层：标本采集、运输、检验的记录未实现共享，或缺少“标本字典维护实证材料”； 危急值处理不闭环：危急值操作无历史列表记录，检验报告异常结果未标注规则，数值曲线图缺失实证。
质控规则空转：未提供“时限质控规则维护记录”，质控结果跨部门交换不完整；
存储不合规：病历保存时间未达规范要求（如门诊病历至少保存15年），网络管理制度缺少执行记录。
实证逻辑混乱：部分材料“关联性不足”，无法验证流程闭环；
编排细节失误：如“不变证项目仍列举目录”“申请免测项未单独说明并盖章”，暴露管理粗放问题。
针对上述问题，医院在准备材料时需做到“三个明确”：
明确实证标准：对照《电子病历应用管理规范》，逐项梳理“必选场景”（如检查安排需共享给医生、护士、患者三种角色），确保材料“有场景、有数据、有签名”； 强化细节闭环：重点关注“字典统一”“医嘱关联”“影像存储”等核心环节，通过“模拟追溯”验证流程完整性（如从医嘱申请到报告归档的全链条记录）； 规范材料编排：按“问题-措施-实证”逻辑整理，避免冗余内容，对“免测项”“特殊情况”需单独说明并盖章，减少形式化错误。
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