经常听到慢病管理是县域医共体建设的重要抓手的说法，听起来好像有点道理，但真实做起来你会发现：没有人财物统一下的医共体建设为前提，单体的县级医疗机构无论再怎么努力，慢病管理这个抓手也很难起到应有的价值。

今天我们就聊一聊，关于如何在县域医共体建设中发挥慢病管理的作用？

经过我们走访调研了河北省保定，衡水，石家庄，邢台等多地方县域医共体建设现状发现，真正能够将慢病管理起到作用的地方，有一个共性：牵头医院能够调动起乡镇卫生院和村卫生室的医生，做持续性、规范化、闭环式的动态慢病患者管理服务。

1.如何让牵头医院调动起乡镇卫生院和村卫生室医生？无非是从人和财方面去下手，也就是任命权和工资、绩效、资金等。比如某县中心医院下设有两家卫生院，卫生院的院长是由中心医院的副院长或科主任兼任，这样有人事任免权的架构，在工作部署上就有很好的统一性，执行起来也比较好落地；还有保定某县医院的公卫科具有考核全县公卫质控的权限，公卫资金的下放情况和公卫质控挂钩，这样的资金管控也能助力慢病管理的工作推进；

2.如何做到持续性、规范化、闭环式的动态慢病管理服务呢？

(一）县域慢病协同体某专家经常提到，慢病管理前期开展靠的是“情怀”，长期开展一定是“利益”或者说“绩效”。所以，要想让慢病管理工作持续性的开展下去，需要制定统一的慢病管理绩效办法。比如：河南省洛阳市某县人民医院选择在四家乡镇里挑选四家村卫生室，管理100名左右的慢病高危患者，每周检测血压和血糖各一次，一次记1分，每月检测心电图一次，一次记5分，对于这个工作每月利用慢病管理系统统计工作量，下个月15日打到村医的卡上，效果看得见。

(二)关于规范化的慢病管理服务，可以以慢病管理中心牵头定期组织关于“六病”的的专病规范化管理培训；

(三）关于闭环式慢病管理服务，成立县、乡、村三级慢病管理体系，以村医的日常随访为基础，以血糖、血压、心电图动态监测为手段，当发现慢病患者有结果异常或疾病恶化苗头时，及时反馈给乡卫生院医生或县医院的临床科室，对慢病患者的病情进行探讨交流，有必要的话进行会诊或转诊服务，如果有条件的话，可以建立配套的业务绩效方案，对涉及到的人员进行绩效考核发放。

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