高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病，重在管理、贵在坚持、赢在随访。

家庭医生签约服务，签约是基础，随访是核心，管理是根本。

常态化、规范化的慢病随访，是控制病情、预防并发症、减少大病住院最有效的惠民手段。

很多群众不清楚：家医慢病随访到底查什么、管什么、做什么？

今天带大家一次性看懂，家庭医生慢病管理随访的五大核心重点。

一、重点一：精准指标监测，掌握真实病情

随访第一件事，就是实测数据、动态掌握病情，不靠自我感觉判断健康。

1、免费测量血压、血糖

2、询问近期头晕、乏力、咳嗽、胸闷等不适症状

3、记录身体变化、睡眠、精神状态

4、对比往期数据，判断病情稳定与否

通过一次次随访记录，动态追踪慢病波动规律，及时发现隐匿风险，避免指标忽高忽低引发突发疾病。

二、重点二：规范用药指导，杜绝乱吃乱停

慢病最怕乱吃药、擅自停药、随意换药。

家医随访重点做好用药把关：

1、 核查当前服药种类、剂量、服用时间

2、纠正错服、漏服、停药、跟风吃药等坏习惯

3、根据指标变化，给出合理用药建议

4、 提醒按时取药、按时服药、长处方使用规范

很多慢病加重、并发症突发，根源就是不规范服药。

随访把用药管严、管实、管规范，就是守住慢病安全底线。

三、重点三：生活方式干预，从根源控病

慢病三分靠药、七分靠养。

家庭医生随访，不止看病，更管生活。

每次随访都会针对性指导：

✅ 低盐、低糖、低脂科学饮食

✅ 合理运动、避免久坐、适度锻炼

✅ 戒烟限酒、远离熬夜劳累

✅ 控制体重、调节情绪压力

帮助慢病患者改掉致病坏习惯，从源头降低病情加重和复发风险。

四、重点四：分级分类管理，重点人群重点盯守

针对不同患者情况，实行分级随访、精准管理，不搞一刀切。

👉 病情稳定患者：按季度常规随访，常态化监测巩固

👉 指标偏高、波动不稳患者：加密随访频次，重点干预跟踪

👉 高龄、独居、失能、行动不便患者：优先入户上门随访

👉 并发症高危人群：重点筛查、风险预警、专项指导

做到轻症常管、重症严管、高危紧盯，一人一档、一人一策。

五、重点五：风险预警+转诊衔接，打通就医闭环

随访不只是测数据、做记录，更承担健康预警和兜底保障。

✅ 指标持续异常，及时预警、督促复查

✅ 发现并发症苗头，提前干预指导

✅ 病情控制不佳、疑难情况，协助向上转诊

✅ 康复出院患者，接续跟踪管理、平稳过渡

真正实现：早发现、早干预、早转诊、早治疗，把大病风险拦截在基层。

慢病管理，贵在常态、重在细节、赢在坚持。

家庭医生签约随访，不是简单走流程，而是全方位、全周期、不间断的健康守护。

通过做实指标监测、用药规范、生活干预、分级管理、风险转诊五大重点，让每一位慢病患者：

病情有人盯、用药有人管、异常有人提醒、大病有人拦截！

希望广大慢病居民积极配合家医随访，坚持规范管理，稳稳守住自己的身体健康！

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