我国慢病管理领域存在一个长期存在、却很少被正面探讨的现实问题：我们拥有全球规模最大的慢病患者群体，但在很大程度上沿用的是为其他人群设计的理论框架。从风险评估模型、干预路径，到依从性量表、健康教育模板，大量内容都源自北美、欧洲的研究成果。这并不是否定这些理论的实用价值，只是当拥有14亿人口、56个民族，地域横跨沿海到高原的大国，把慢病实践套入专为3亿人设计的框架当中，出现水土不服几乎是必然的。 2025年10月，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，文件明确提出要坚持“中西医并重、中西医结合”，整合“防、筛、诊、治、管”全流程健康管理服务功能，把中医药服务融入慢性病健康管理的各个环节。这项政策，为构建我国自主慢病管理理论体系指明了方向。而传统中医，恰好提供了一套立足“人”而非单纯立足“指标”的慢病管理思维，可以把“防筛诊治管”五个环节贯通起来，形成一套以整体观为根基、辨证施治为方法、治未病为灵魂的完整体系。
西方慢病管理的主流思路是“危险因素管理”：血压高就降压，血糖高就降糖，每一项指标对应一套标准化干预流程。这套模式逻辑清晰、便于量化，但短板也十分突出，它把完整的人拆解成一个个孤立指标，忽略了指标背后活生生的个体。 中医看待慢病的思路与之截然不同。中医全科的核心精髓，就是整体观念、辨证施治、标本兼顾。整体观是中医认识人体的根本出发点。《黄帝内经》讲到“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”，关注的从来不是单一器官、某一项检验指标，而是人体整体的平衡状态。在中医视角下，慢病并不是某个身体零件发生故障，而是长期失衡带来的结果：情志失调伤及肝脏，饮食失宜损伤脾胃，过度劳累损耗肾气，久而久之造成脏腑功能失调、气血运行失常、痰浊瘀血内生。所以慢病管理不能简单头痛医头、脚痛医脚，必须从人的整体状态入手，找到失衡的根源。 辨证施治是中医临床的核心方法。“证”不等同于“症”，也不等同于西医的“病”，代表疾病在某个人、某一阶段的综合状态，综合涵盖病因、病位、病性、病势。同样是高血压，不同患者可以表现为肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛、气虚血瘀等不同证型，对应的治疗方案也完全不一样。这种个体化诊疗逻辑，刚好弥补了西方标准化管理“一刀切”的局限。 治未病，则是中医慢病管理的灵魂。“未病先防、既病防变、瘥后防复”，完整覆盖慢病全周期管理。它不只是等到发病之后才开展治疗，而是把防控关口前移到体质层面，在疾病尚未发生时就开展干预；不只着眼于控制当下的检验指标，还会预判疾病传变走向，提前阻断病情进展；也不会在患者病情稳定后就终止管理，而是持续做好调养指导，防止病情复发。 整体观、辨证施治、治未病，三者共同构成我国自主慢病知识体系的理论根基。三者并不是相互割裂，而是互相支撑：整体观提供认识慢病的视角，辨证施治提供干预慢病的手段，治未病划定慢病管理的节奏。三者结合，就形成一套以“人”为中心，而非以“指标”为中心的慢病管理逻辑。 更为关键的是，中医对慢病的认知并不局限于单一病种。现有研究表明，六大常见慢病大多具备正气亏虚为本、痰饮瘀血为标的共同病机。面对多病共存的老年患者，中医不必把患者拆成好几种独立疾病分别处理，而是将其作为完整的个体开展综合管理，扶助正气、化解痰瘀、疏通血脉，在同一套管理框架下统筹多种慢病。这正是构建本土慢病自主知识体系最根本的逻辑起点。 “防”是慢病管理的第一道关口。在西方慢病管理体系中，预防主要依靠危险因素筛查，通过测量血压、血糖、血脂，发现异常之后再开展干预。但中医的“防”内涵更加丰富，依托治未病当中“未病先防”的思想，把防控关口前移到体质层面。 中医体质学，就是落实“防”的实用工具。北京中医药大学王琦院士提出的九种体质分类，包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质，为识别慢病高危人群提供了可落地的分型方法。痰湿体质人群更容易发生糖尿病，阴虚体质人群高血压发病风险偏高，气郁体质人群心血管疾病风险更高。借助体质辨识，能够在疾病发生之前就识别高危对象，开展针对性调理。 平顶山市卫健委在构建县域慢病中医药防控体系的相关建议中提出，依托县级中医院建设集健康教育、体质辨识、风险评估、非药物干预于一体的治未病中心，针对高血压、糖尿病、慢阻肺等高危人群开展中医药早期干预。这意味着，预防不再仅仅是筛查指标、发现异常，而是辨识体质、提前调理，大幅前移干预窗口。 秭归县的实践，把这套理念落到了实处。作为全国基层中医药示范县创建单位，当地在城乡大力推广八段锦、太极拳等养生功法，在社区和乡村普及艾灸、刮痧等适宜技术，提升群众健康素养。秭归县中医医院研发的中药香囊、代用茶饮，也成为慢病群众日常调理的选择。这些措施看似简单，背后的理论意义在于，它不是针对某一项指标的精准干预，而是针对整体体质的系统调理，通过纠正体质偏颇，减少慢病发生的内在条件，这正是“未病先防”在县域慢病管理中的真实落地。 “筛”是慢病管理的入口。传统筛查主要依靠理化指标，测血压发现高血压，测血糖发现糖尿病。但这套方式只能识别已经患病的人群，很难捕捉即将发病的潜在高危对象。中医体质辨识，为筛查增加了前置维度，体现出整体观见微知著的思维特点。 体质辨识的实操路径，是结合问卷与望闻问切四诊，判断个体体质类型，评估慢病易感风险。痰湿体质人群要重点监测血糖、体重；阴虚体质人群需要重点关注血压与睡眠；气郁体质人群则要留意情绪状态与心血管风险。这种体质导向的筛查，提升了风险识别的敏感度，不等疾病成型，就提前发出预警。 陕西黄陵县提供了一套可参考的实操模式。当地医共体针对痰湿体质以及高血压等慢病群体，搭建“初筛—县级辨证—基层随访”完整管理链条。基层医生完成体质辨识和基础指标检测作为初筛，县级中医医院完成辨证，制定个体化干预方案，再由基层医护开展常态化随访。这套模式把体质辨识嵌入筛查流程，筛查不再只是“查疾病”，同时也在“辨个体”。 秭归县推行的三色动态管理同样体现这一思路。系统结合居民健康数据划分红、黄、绿三色风险等级，红色高危人群落实一人一策干预，黄色中危人群实行中西医双处方跟踪管理。分级判定并不单纯依靠指标高低，而是综合体质状态、生活方式、疾病风险做多维度评估。模式运行一年后，县域慢病患者规范管理率从65.21%提升至76.04%，红转绿、黄转绿的转归率分别达到15.42%和27.07%。 “诊”是慢病管理最能彰显中医特色的环节。西医诊断慢病重在“辨病”，明确疾病名称之后，套用标准化治疗方案。中医诊断慢病重在“辨证”，判断患者当下所处的证型状态，依据证型确定治疗思路。辨证施治，就是在整体观指引下，把握患者当下的疾病状态。 辨证施治的整体观体现在两个层面。第一是人的整体性，不能只盯着血压、血糖等局部指标，还要兼顾睡眠、饮食、情绪、二便等全身情况。同样是高血压患者，如果伴随失眠、口苦、易怒，多属肝阳上亢，治疗以平肝潜阳为主；如果伴随乏力、气短、自汗，则属于气虚血瘀，治疗侧重益气活血。同为高血压，证型不同，治法完全不一样。第二是人与环境的整体性，同一疾病，在不同季节、地域、生活环境下，证型和治法也会产生变化。春夏阳气升发，用药宜轻清；秋冬阳气潜藏，用药宜温补。这种因人、因地、因时施治，正是辨证施治的精髓。 洛宁县中医院的实践充分体现了这套思维。当地高血压防治中心不再只简单开具降压药物，先开展中医体质辨识，区分肝阳上亢、痰湿内阻、肾气不足等证型，再量身定制干预方案。肝阳上亢选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方剂；痰湿内阻则以健脾化湿为主要方向。同时搭配中药足浴、穴位贴敷等特色疗法配合西药，有效改善患者头晕、失眠等不适症状。 仝小林院士提出的态靶理论，为辨证施治搭建了更加系统的框架。该理论把心肾代谢相关慢病全程划分为平态、壅态、热态、瘀态、虚损态五个动态阶段，每个阶段对应相应病机与辨治策略。平态重在固护正气，壅态侧重疏肝消膏，热态重在清热化浊，瘀态以活血通络为主，虚损态侧重温补心肾、泄浊解毒。 态靶理论对县域慢病管理的现实价值，在于它提供了一套基层拿过来就能用、用之有效的临床思路。基层医务人员不必具备资深中医专家水平，只要掌握各个“态”的识别要点和基础治法，就可以开展有效的中医干预。这让辨证施治不再是少数专家掌握的高深技术，变成可以标准化培训、广泛推广的基层实用能力。 “治”是慢病管理最需要实操抓手的环节。西方慢病治疗以药物为主，而中医治疗手段十分丰富，除中药汤剂，还有针灸、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆、中药代茶饮、八段锦、太极拳等一系列适宜技术。这些技术，是整体观与辨证施治在治疗环节的具体落地，不靠单一手段去压制某个指标，而是调整人体整体状态，实现治疗目标。 这些适宜技术共同的特点就是简、便、廉、验，操作简单，对设备要求不高，花费较低，疗效确切。对县域基层而言，不用大量添置设备、增加人力成本，就可以扩充慢病干预的工具箱。安州区推广针灸、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆等十余项中医适宜技术，覆盖颈肩腰腿痛、失眠、胃肠功能紊乱等慢病共病问题，切实做到小病在基层、中医进万家。 秭归县在全县九成以上村卫生室设立中医阁，配齐基础中医药设备，依靠巡回医疗车，把针灸、艾灸、推拿、刮痧送到偏远乡村。县中医医院研发的消痞二金汤等院内制剂，让慢性胃炎患者复诊率下降40%。 山东寿光也形成了可复制的推广经验。依托医共体体系，每季度组织乡镇、村医开展专项培训，重点普及穴位贴敷、耳穴压豆、艾灸这类简便易行的技术，基层慢病患者中医药干预率提升近30%。 这些技术的价值不只是临床疗效，更重塑了慢病管理的内涵。高血压患者不再是拿完药就离开，而是可以体验艾灸、学习八段锦，从被动的被管理者，转变为主动的自我健康管理者。很多中医适宜技术，在医生指导下患者可以居家自主操作，代茶饮可以自行冲泡，穴位按摩可以自我操作，八段锦可以居家练习。这种调动患者主体性，正是慢病管理最难实现，也最为核心的目标。从整体观来看，这种主动健康的状态，本身就是正气恢复、阴阳趋向平衡的体现。 “管”是慢病管理周期最长，也最考验耐心的环节。慢病之所以称为慢病，就是会伴随患者数十年。在漫长病程当中，人的体质不会一成不变，随着年龄增长、季节更迭、生活境遇改变，体质会发生动态变化，慢病对应的证型也会随之改变。这正是整体观动态平衡思想在管理环节的体现：人体状态处在持续变动之中，管理方案也需要随之调整。 所以中医视角下的“管”，不只是定期检测指标、按时开药，而是动态辨识体质、随证调整干预方案。安州区推行一人一策，为慢病患者建立融合中医特色的健康档案，定期开展体质辨识，依据体质变化优化干预方案。一位67岁高血压患者，血压长期波动在150/95毫米汞柱，经过体质辨识，调整用药，配合养生茶饮、每周三次八段锦锻炼，三个月后血压稳定控制在130/85毫米汞柱以内。 秭归县总结的七步工作法，把动态管理转化成可执行流程，包含健康教育、免费体检、疾病筛查、评估反馈、三色管理、中医康复、追踪随访七个步骤，形成完整闭环。在这套闭环当中，中医康复不是附加补充，而是贯穿全程的核心手段。黄色中危人群随访执行中西医双处方，西医处方管控检验指标，中医处方调理体质，两者协同发挥作用。 永昌县朱王堡镇卫生院建立的三级随访机制同样值得借鉴，分为当日反馈、一周回访、月末随访。高年资医师当日解读体检报告，村医一周电话回访，家庭医生月末入户随访。针对高血压、糖尿病、慢阻肺患者建立专属微信群，实现实时沟通与动态管理。这套机制把中医辨证思维融入随访工作，村医回访不只询问检验指标，同时了解睡眠、饮食、情绪；家庭医生入户，除调整用药，还会开展穴位按摩指导、体质调养建议。这种既看指标、更关注人的随访模式，就是整体观在管理环节的实践。 一套理论体系能不能在县域落地生根，关键要看有没有配套的组织架构和制度保障。 组织架构方面，秭归县探索出可复制的模式。当地把县域慢病管理中心挂靠县中医医院，搭建“县级医院专科团队+乡镇分中心+村医网格”三级管理体系。中心下设高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六个专病技术小组，全县划分一百余个健康管理网格，落实高危人群筛查在村、稳定期管理在乡、疑难重症救治在县的分级闭环。这套模式最大的创新点在于，中医院不再是慢病管理网络里的配角，而是整个体系的枢纽，中医药的理论逻辑与服务模式，从县级一直贯通到村级。 人才培养方面，安州区的专家带教+集中培训+考核认证模式证明，经过系统培训，基层公卫人员可以较快掌握体质辨识、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆等实用技能。三年时间，安州区一百余名公卫人员熟练掌握至少三项中医适宜技术。培训的重点要聚焦基层能用得上的实操技能，不要一味追求大而全的理论讲授。 医保支付层面，三明市三元区中村乡的治未病改革提供了新的思路。当地探索医保打包支付模式，推动医保资金从被动报销向主动预防转变，推出体质辨识、三伏贴等中医特色服务包，调动基层医疗机构开展中医药预防服务的积极性。支付机制的优化，是这套中医“防筛诊治管”体系可持续运行的重要制度保障。 回到本源问题：我国慢病管理为什么需要构建以中医为骨架的自主知识体系？ 根源在于现实实践的需要。我国县域慢病管理面对的，是有着独特饮食习惯、体质特征、文化传统、生活方式的本土人群。传统中医历经数千年沉淀，对于人体整体状态、疾病演变规律、个体差异，形成了一套独有的认知体系。这套体系并不和现代医学相互对立，而是互为补充，弥补标准化管理在个体化、动态化、文化适配方面存在的短板。 以中医为骨架的防筛诊治管康体系，核心逻辑可以概括为：防以治未病未病先防为指引，以体质辨识为起点前移防控关口；筛以体质筛查为工具，依托整体观识别高危人群；诊以辨证施治为核心，把握个体病机状态；治以适宜技术为抓手，调整人体整体状态实现干预；管以动态体质管理为重点，开展长期个性化随访。五个环节环环相扣，共同搭建起以人为中心，以整体观为根基、辨证施治为方法、治未病为灵魂的慢病管理体系。 自主知识体系建设是一项长期工作，不可能一蹴而就，需要在县域实践当中反复验证、持续修正、不断积累。但发展方向十分清晰：中国慢病管理的未来，应当是植根于本土土地，融合现代医学的精准性与传统医学的整体性，专门适配中国人的管理体系。县域慢病管理中心，就是这套体系最重要的实践土壤。
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