前言
2026年7月，国务院正式印发《国民健康“十五五”规划》，明确将“优化全方位全周期整合型健康服务体系”作为核心主线，提出到2030年人均预期寿命达到80岁、主要健康指标进入高收入国家行列的发展目标。这一顶层设计的落地，标志着我国健康管理事业正式从局部试点探索阶段，迈入体系化、全域化的深度转型周期。
当前我国60岁以上老年人口已突破3.1亿，中老年群体慢性病患病率高达78%以上，多病共存比例超过约43%，传统以医院诊疗为核心的服务模式，已难以应对疾病谱快速转变带来的系统性压力。过去很长一段时间里，公共卫生体系与临床医疗体系长期处于相对分离的运行状态：疾控机构聚焦人群层面的疾病防控，临床机构侧重个体层面的疾病治疗，两者之间存在数据壁垒、服务断层和协作机制缺失，导致大量慢性病患者“发现晚、管理散、康复断”，群众在预防、筛查、诊疗、随访全流程中多次跑腿、信息反复填报，健康服务的连续性和获得感大打折扣。
医防融合正是破解这一结构性矛盾的核心抓手。它并非简单的疾控与医疗机构业务叠加，而是要打破长期存在的部门壁垒、机制壁垒和信息壁垒，将预防理念贯穿于健康服务全链条，构建起“防筛管治康”闭环式的整合型服务体系。近年来从县域层面的“疾控中心+医疗机构”联合体探索，到省级层面的慢性病一体化门诊全覆盖，再到国家层面将医防协同纳入“十五五”健康规划的硬性考核指标，一系列实践已经证明：医防融合不是医疗卫生体系的“附加任务”，而是推动健康管理模式根本性转型、实现医疗体系从“被动治病”向“主动健康”跨越的必由之路。本文将结合近年全国多地的落地实践与最新行业数据，系统梳理医防融合的演进逻辑、现实挑战与实施路径，为健康管理体系的高质量转型提供可参考的实践框架。
一、医防融合的时代逻辑：从政策要求到内生需求的认知升维
医防融合的概念并非近年才首次提出，其发展脉络始终与我国医疗卫生体系的改革进程同频共振。早在上世纪50年代，我国就确立了“预防为主”的卫生工作方针，在传染病防控领域形成了初步的医防协作机制，依托基层卫生网络快速控制了鼠疫、天花等烈性传染病的流行。改革开放之后，随着临床医疗体系快速发展，医疗服务供给能力大幅提升，但公共卫生与临床医疗之间的分工边界也逐渐清晰，两者在服务衔接上的缝隙开始显现。2003年非典疫情之后，我国逐步重建并强化了疾病预防控制体系，医防协同在重大疫情防控中的作用得到重新重视，但在日常性的慢性病管理、全周期健康服务场景中，“医防两张皮”的问题依然普遍存在。
进入“十四五”之后，人口老龄化提速、慢性病负担加重、群众健康需求多元化等多重因素叠加，医防融合的必要性从公共卫生领域的专项要求，升级为整个医疗卫生体系转型的内生需求。从投入产出的效率维度看，预防是最经济最有效的健康策略：相关研究数据显示，在健康预防领域每投入1元钱，就能在后续的疾病治疗环节减少至少8元的医疗费用支出，同时还能大幅降低患者的失能风险和家庭照护负担。2025年底全国卫生总费用已突破9.3万亿元，其中慢性病相关的诊疗支出占比超过70%，如果不能通过关口前移的方式控制慢性病的发病率和进展速度，医保基金的可持续运行、群众的就医负担都将面临更大压力。
政策层面的持续加码，为医防融合的全面推进提供了坚实的制度支撑。《国民健康“十五五”规划》将“医防协同深度融合”列为24项重点任务之一，明确要求建立跨部门的统筹协调机制，推动公共卫生服务与医疗服务在人员、数据、场景上的全面打通。各省份也陆续出台落地细则：浙江省将医防融合成效纳入公立医院绩效考核和基层医疗卫生机构的核心评价指标，把健康管理成效与医保支付、公卫经费分配直接挂钩；山东省在十余年传染病领域医防协作的基础上，将融合经验向慢病管理领域全面延伸，在全省推广成人预防接种健康处方和“三减控三高”专项行动；江苏省武进区在2022年就成立了全省首个“疾控中心+医疗机构”联合体，通过公卫人员下沉、筛查项目全域覆盖的方式，快速构建起闭环式的慢病防控网络。
认知层面的转变，是医防融合能够持续推进的核心基础。过去不少医疗机构把公共卫生服务当成“额外任务”，认为做预防、做健康管理会挤占临床诊疗的资源，影响医院的营收；很多群众也长期存在“没病不用管、有病才去医院”的观念，主动参与健康管理的意愿不足。而随着DRG/DIP支付方式改革的全面落地，医院的激励机制正在发生根本性转变：过去按项目付费时，医院多做检查、多开药品就能获得更多收入；现在按病种打包付费之后，医院主动为患者做好术前健康干预、术后康复指导，减少患者的并发症发生率和重复住院率，反而能在定额内结余更多资金，实现医院运营效率和患者健康收益的双赢。这种机制层面的反转，让医疗机构从“要我做医防融合”变成了“我要做医防融合”，为健康管理的全面转型注入了源源不断的内生动力。
二、当前医防融合落地的现实图景：各地实践的多元探索与阶段性成效
经过近年的持续推进，医防融合已经从理念层面的共识，转化为遍布全国不同区域的落地实践，各地结合自身的资源禀赋和群众健康需求，探索出了一批可复制、可推广的特色模式，积累了大量实实在在的运行数据，为全国层面的体系化推进提供了扎实的实践支撑。
县域层面的“疾控+医共体”联合体模式，是当前落地最广泛、成效最显著的探索方向。江苏省武进区的实践极具代表性，2022年当地在全省率先成立“疾控中心+医疗机构”联合体，选派16名资深公卫骨干直接下沉到基层医疗机构，依托4家紧密型医防联合体铺开29类重点疾病筛查项目，覆盖肺结节、慢阻肺、心脑血管疾病等当地高发慢病。以肺结节筛查项目为例，当地在基层设立专门的医防融合门诊，由上级医院心胸外科专家团队定期驻点，为筛查出肺结节的居民提供一站式评估、随访和诊疗方案制定服务，既避免了微小结节患者的过度诊疗，也让高危结节患者能第一时间获得精准干预。截至2025年底，当地已建立居民电子健康档案120.99万份，人均预期寿命提升至84.2岁，慢性病早诊率较项目启动前提升了42%，相关实践作为基层医防融合的优秀案例获得中央媒体的专题报道。
东部沿海发达省份则依托数字化优势，探索出了“流动服务+智能赋能”的全域覆盖模式。浙江省针对省内偏远山区、海岛地区群众就医不便的痛点，配置508辆标准化巡回诊疗车，建成1510个规范化巡回诊疗点，严格落实“定点、定时、定人”的三定服务规范和人员、设备、药品、信息化等“六统一”管理要求。巡诊服务不再局限于简单的开药、测血压，而是延伸出“巡诊+健康管理”“巡诊+康复护理”等多元场景，在巡诊车上配备掌上超声、AI辅助诊断设备，现场就能完成高发疾病筛查、心电图判读、远程会诊等服务，相关经验不仅写入了国务院批复的医疗卫生强基工程实施方案，还在第78届世界卫生大会上进行了交流分享。目前浙江全省已有80%以上的基层医疗机构建成慢性病一体化门诊，实现一站式就诊、检验、配药、健康指导、健康档案更新的全流程闭环管理，每年为超过1000万城乡参保居民提供免费健康体检及后续的检后精细化管理。
针对老龄化程度较高的城市社区，各地则以家庭医生签约服务为核心载体，推动医防融合服务向居民家中延伸。北京东城区朝阳门社区卫生服务中心通过“健康大讲堂”、家庭医生签约微信群、上门随访等多种方式，把健康科普、疫苗接种提醒、慢病随访等服务送到居民身边；浙江将家庭药师全面纳入家庭医生签约团队，目前已有70余个县实现“一地签约、县域服务共享”，2025年全省常住人口家庭医生签约率达到49.02%，同比提升1.32个百分点。江苏武进区专门在基层设立家庭药师工作室，目前已有6家基层机构建成标准化工作室，40余名持证家庭药师为居民提供居家用药评估、慢病用药调整、家庭药箱整理等个性化服务，当地还选派百余名三级医院专家融入196个家庭医生团队，为2.7万名80岁以上高龄老人提供常态化上门服务，累计共建家庭病床2762张，让行动不便的老人不用出门就能获得连续的医防融合服务。
中医药特色优势的融入，正在成为医防融合实践中的新亮点。大兴安岭地区的公立医院结合当地高寒气候、居民寒湿体质占比高的特点，重点打造中医“治未病”特色科室，推出针对林区群众的慢病中医调理套餐、针对亚健康人群的节气养生定制服务，新增中药泥灸等特色干预项目，2026年以来该科室门诊量已接近6811人次，开展中医适宜技术服务20989人次，群众服务满意度达到95%以上。浙江省则全面推进基层中医药服务网络建设，目前已建成标准化中医馆1388家，实现所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心中医馆全覆盖，100%的基层机构能够提供10项以上中医药服务，94.5%的家庭医生团队具备中医药服务能力，基层中医药服务量占比达到37.14%，15分钟中医药健康服务圈在全省范围内基本建成。
这些遍布不同区域的实践已经共同验证了一个清晰的结论：医防融合不是经济发达地区的“专属福利”，只要找准本地群众的核心健康痛点，建立起适配的协作机制，无论是东部沿海的发达县域、偏远山区的基层站点，还是高寒林区的公立医院，都能走出一条符合自身实际的医防融合落地路径，让健康管理转型的红利真正覆盖所有群体。
三、深层结构性矛盾：当前医防融合向纵深推进面临的核心堵点
尽管各地实践已经取得了阶段性的显著成效，但我们必须清醒地认识到，当前医防融合整体仍处于“局部突破、点上开花”的阶段，距离《国民健康“十五五”规划》提出的全方位整合型健康服务体系目标，还有相当大的差距，不少深层的结构性矛盾正在逐步显现，成为制约健康管理全面转型的核心堵点。
首当其冲的是人才供给的结构性短缺问题。基层是医防融合落地的核心载体，而当前我国基层医疗卫生队伍的能力结构，还远不能适配融合服务的要求。公开数据显示，我国全科医生在医师队伍中的占比仅为8.6%，远低于发达国家40%左右的平均水平，不少基层医疗机构的医务人员要么只熟悉临床诊疗技能，缺乏公共卫生服务的专业能力，要么长期从事公卫工作，临床诊疗经验不足，能够同时兼顾疾病预防、慢病管理、常见病诊疗、健康指导的复合型人才严重不足。在不少偏远县域，基层医疗机构甚至连专职的公卫医师都存在缺口，公卫服务往往由临床医生兼职承担，繁重的台账填报、数据上报任务挤占了大量本该用于上门随访、健康干预的时间，导致医防融合服务浮于表面，难以真正做深做实。与此同时，基层医疗卫生人才的激励机制依然不完善，不少地方公卫服务的经费拨付与服务质量、健康结果的关联度不高，干多干少、干好干坏收入差距不大，难以充分调动基层人员参与医防融合的积极性。
第二个核心堵点是跨机构的数据壁垒依然没有完全打通。医防融合的顺畅运行，离不开连续、统一的居民健康数据作为支撑，但当前不少地方的疾控系统、医院信息系统、基层医疗机构的公卫系统、医保系统之间，数据标准不统一、接口不开放，居民的疫苗接种记录、体检数据、门诊诊疗记录、住院病案数据分散在不同的平台中，无法实现实时共享。基层家庭医生在为居民做健康管理时，需要反复登录多个系统查询信息，甚至还要让居民自己提供在上级医院的检查报告，不仅大幅降低了服务效率，也很容易出现健康信息错漏，影响健康干预的精准性。不少地方的电子健康档案建成率很高，但实际动态更新率、临床使用率却很低，大量档案变成了“死档案”，无法真正为医防融合服务提供数据支撑。
第三个突出矛盾是不同部门之间的协同机制仍未完全理顺。医防融合涉及卫生健康行政部门内部的疾控、医政、基层、中医药等多个条线，还需要医保、财政、教育、体育等多个外部部门的协同配合，仅靠单个部门推动很难持续深化。比如医保支付方式改革如何向健康管理环节延伸，目前大部分地区的医保基金还只能覆盖疾病治疗相关的服务，健康评估、慢病干预、健康科普等预防类服务还很难纳入医保支付范围，基层医疗机构开展医防融合服务的补偿渠道相对有限。部分地方的疾控机构和医疗机构之间依然是“两张皮”的运行状态：疾控机构负责制定慢病防控策略，但没有直接服务居民的临床阵地；医疗机构拥有大量的患者资源，却没有动力和机制去做前端的预防干预，两者之间缺乏常态化的人员双向流动、业务协同联动的制度安排。
除此之外，群众层面的认知短板也在一定程度上制约了医防融合的落地成效。虽然近年居民的健康意识整体在快速提升，但仍有相当比例的群众对医防融合服务的价值认知不足：不少慢性病患者觉得“只要吃药把指标降下来就够了”，不愿意花时间参与饮食调整、运动干预等长期健康管理服务；部分老年群体对流感疫苗、带状疱疹疫苗等非免疫规划疫苗的接受度不高，数据显示60岁以上人群感染带状疱疹后，50%会出现持续数年的后遗神经痛，严重影响生活质量，但目前我国老年群体的带状疱疹疫苗全程接种率还不足10%。健康科普的精准触达不足，导致很多群众对“预防优先”的理念没有形成切身的认同，主动参与健康管理的内生动力还没有被充分激发出来。
四、面向“十五五”的体系化构建：医防融合驱动健康管理转型的实施路径
面向2030年的国民健康发展目标，医防融合不能再停留在零散的项目试点层面，必须从体系层面进行整体性重构，从机制、人才、技术、生态多个维度同步发力，构建起能够支撑全周期健康管理的整合型服务体系，推动健康管理转型真正走向纵深。
首先要从顶层机制设计入手，建立高位统筹的跨部门协同治理框架。各地应成立由政府分管领导牵头，卫生健康、医保、财政、教育、体育等多部门共同参与的医防融合专项工作组，打破过去各条线各自为政的管理模式。卫生健康系统内部要率先打通疾控、医疗、基层的协作通道，建立疾控机构专业人员与医疗机构临床人员的双向派驻机制：疾控中心的公共卫生专家定期下沉到医院和基层机构，参与慢病防控方案制定和健康指导培训；医院的临床医师参与到公共卫生的健康干预项目中，把临床诊疗的专业能力融入预防环节。医保部门要加快推进支付方式改革从“约束型”向“激励型”转变，探索将符合条件的健康管理、慢病干预、中医治未病服务纳入医保支付范围，建立“健康结果导向”的付费机制——对基层医疗机构管理的慢性病患者，如果年度内病情稳定、未发生不必要的住院，就按照一定比例将结余的医保基金返还给机构，让医疗机构和家庭医生能从居民健康水平的提升中获得合理收益，真正筑牢医保基金和居民健康的“双守门人”制度。
其次要把基层复合型人才队伍建设作为核心支撑，破解人才短缺的根本性瓶颈。要全面推进“县乡村一体化”的人才管理改革，借鉴浙江的试点经验，对医共体内的人员实行编制统筹管理、招聘统一组织、岗位动态调配，把更多的优质人力资源下沉到基层服务一线。要优化基层医务人员的能力培养体系，在全科医生规范化培训中大幅增加公共卫生服务、健康管理技能的培训比重，定期组织基层临床人员参加疾控业务培训、公卫人员参加临床技能进修，培养大量既能看病、又能做防控、还能做健康指导的复合型人才。同时要建立向一线医防融合服务人员倾斜的激励机制，把服务质量、居民健康指标改善情况、群众满意度作为核心考核指标，考核结果直接与人员的薪酬待遇、职称晋升挂钩，让基层从事医防融合服务的人员收入水平不低于当地县级医院同等条件临床医师的平均水平，从根本上稳住基层人才队伍。
第三要以数智化技术为牵引，打通医防融合的数据共享堵点。各地要加快推进区域全民健康信息平台的升级改造，统一疾控、医院、基层医疗机构之间的数据标准，打破不同系统之间的信息壁垒，把居民的电子健康档案、电子病历、疫苗接种记录、体检数据、医保结算数据全部打通，形成一份动态更新、全域共享的连续健康档案。要依托大数据和人工智能技术，开发面向基层的智能健康管理工具：针对高血压、糖尿病等常见慢性病，自动为家庭医生生成患者的风险预警信息和个性化干预方案，提升健康管理的精准度；针对老年人、儿童等重点人群，自动推送疫苗接种提醒、健康体检通知，实现从“人找服务”到“服务找人”的转变。同时要严格落实健康数据安全管理制度，守住居民个人健康信息的安全底线，让数据真正为健康管理服务，而不是成为数据孤岛。
第四要构建全社会共同参与的健康促进生态，把健康管理的理念渗透到群众日常生活的各个场景。要把健康教育正式纳入国民教育体系，从中小学阶段就开始普及健康生活方式的相关知识，从小培养群众的主动健康意识。要打造多元化的健康科普阵地，鼓励临床医生、公卫专家通过短视频、社区健康大讲堂等群众喜闻乐见的形式，把专业的健康知识转化为通俗易懂的内容，提升群众对疾病预防、疫苗接种、慢病自我管理的认知水平。要推动“健康融入所有政策”，在城市规划、社区建设、食品监管等各个领域都融入健康优先的理念，建设更多的全民健身场地、健康主题公园，推广减盐减油减糖的健康餐饮，在全社会营造出“人人关注健康、人人参与健康管理”的良好氛围。
结束语
医防融合驱动的健康管理转型，不是医疗卫生系统内部的一次局部调整，而是一场涉及服务理念、运行机制、资源配置、治理模式的系统性深刻变革。它意味着我们要彻底告别过去“以治病为中心”的路径依赖，真正把“预防为主”的方针落到每一个服务场景、每一位居民的全生命周期健康照护之中。
从“不得病”的一级预防，到“早发现早治疗”的二级预防，再到“减少病残、促进康复”的三级预防，延伸到政策层面群体性健康干预的“零级预防”，这套层层递进的健康防护网络，最终指向的是让每一位群众都能获得连续、公平、优质的整合型健康服务，让高龄老人能够体面健康地安享晚年，让慢性病患者能够高质量地回归正常生活，让所有居民都能少生病、晚生病、不生大病。
站在《国民健康“十五五”规划》的新起点上，医防融合的全面推进不可能一蹴而就，必然会遇到机制调整的阻力、利益格局的调整和现实条件的制约，但只要我们始终锚定“以人民健康为中心”的根本方向，一步一个脚印打通堵点、补齐短板，就一定能构建起强大的整合型健康服务体系，为中国式现代化筑牢最坚实的健康根基，让“人人享健康、家家有幸福”真正成为全社会可触摸的现实图景。
免责声明：
智慧医疗网转载其他网站内容，出于传递更多信息而非盈利之目的，内容仅供参考。版权归原作者所有，若有侵权，请联系我们删除。
本平台所发布信息的内容和准确性由提供消息的原单位或组织独立承担完全责任!
凡来源注明智慧医疗网的内容为智慧医疗网原创，转载需获授权。
