首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称：朝阳医院）是北京市医院管理中心直属三级甲等综合医院，现有1941张床位，2019年门急诊量为404.6万人次，出院患者9.93万人次，平均住院日为6.83天。同时，朝阳医院也是北京市门诊医疗质量控制和改进中心单位。
据朝阳医院信息中心副主任赵前前介绍，近几年，行业管理部门日益重视病历质量。比如：医保部门监督管理、DRG/DIP支付改革、卫生行政管理部门的各类督导检查、定期专项检查、年度绩效考核等，都对病历质量提出了日益严格的要求。“病历质量是医院非常重要的基础建设，是一项需要注重平时积累、持续改进的工作，一定得做到‘打铁还需自身硬’。”赵前前说。医疗质量管理和经济经营管理是支撑医院发展的两大抓手。其中，医疗质量是根基。只有建立健全监控体系、评价体系和培养体系，才能促进医院稳步发展。这就对医院数据基础提出了非常高的要求：各业务系统的数据要健全，并以此为基础建立数据中心和数据集市，有效开展相应的应用，进而实现以数据支撑管理决策的目标。朝阳医院于2013年上线电子病历系统，该系统具有病历质控功能。为什么又在此基础上增加AI病历内涵质控系统？对此，赵前前表示，原来的病历质控流程是：质控员检查发现缺陷后，向医生发出整改通知书，医生收到缺陷提示后修改病历。这一流程存在几个问题：一是角色缺失，无法从医生这一质量控制的源头抓起，防患于未然；二是无法全量质控；三是无法监控质控结果。正是基于这些需求，朝阳医院上线了海森健康AI病历内涵质控系统，全面解决了上述问题，实现了病历全流程质量监管。自病历产生到首页编目归档，实现了全病历、全过程的AI辅助管理，整个流程实现闭环，真正做到了“防治于前、质量提升、高效管控”。一是防治于前，临床自查自纠。医生书写病历前，系统会发出超时病历提醒、内涵待书写预警等，并能针对会诊患者、高龄患者、高级护理患者等特殊人群提醒医生；在书写病历时，系统还会发送内涵问题提醒，例如：如果诊断与检查没有相关性，系统会提示诊断是否合适。二是通过AI辅助质控，实现过程监管。（1）AI辅助人工实现快速的自动质控；（2）将电子病历系统与内涵质控系统整合在一起，实现质控一体化，AI结果可一键写回电子病历；（3）发送整改通知，将通知发给医生和质控员，实现整改追踪。三是监管跟踪。科室管理者、医务管理端和病案管理端分别拥有不同的界面，系统可针对不同角色的关注点，为其提供个性化界面。1.评分表量化。朝阳医院共梳理了98项规则引擎，其中，形式质控36项、内涵质控62项。“在把电子病历和内涵质控这两个系统进行整合时，要把两个系统的界限和范围分清楚，既不能重叠，也不能缺失。”赵前前表示，可将超时、缺失等结构化内容放在电子病历系统中，其他不能结构化的、需要应用自然语言处理（NLP）等AI技术的内容放在内涵质控系统中。对于半结构化的内容而言，规则引擎是量化的关键。2.专病质控。赵前前介绍了朝阳医院的特色质控，在临床方面，以呼吸内科为主，比如针对“肺栓塞”的专病质控；此外还有外科术后并发症、不良事件重点关注等。3.过度医疗推送。在医院专项管理工作中的质控，如针对无指征入院、不良事件监控、术后并发监控、过度医疗监控等内容，系统均能予以提示。4.病案首页质控。朝阳医院针对病案首页梳理出123条规则。在医生端，系统可自动生成首页，并在医生填写时自动校验首页值，在保存时提醒首页问题；在首页编码方面，系统可辅助编码员编码，比如：诊断/手术操作校验、上报字段质控。5.门诊质控。朝阳医院是北京市门诊医疗质量控制和改进中心，因此对门诊病历也增加了质控环节，可在门诊录入端实时质控，在门诊办公室管理端定时质控和监管。这也是朝阳医院病历质控工作的一大亮点。赵前前进一步介绍了AI病历内涵质控的应用效果。2021年2月至5月，系统后台数据显示，医生端总点击数为2126次，平均每周点击量为176次，响应科室数量为31个，并能对科室的使用情况和问题病历数进行排名。在AI质控结果分析界面，既能看到甲级病历、乙级病历和丙级病历的占比，也能看到病历文书的主要问题所在，例如在病案首页中，本人与联系人电话重复；在入院记录中，高血压等级没有书写等。赵前前表示，全流程的病历质量监控体系包括如下角色：首先是医生，病历是由医生发起和书写的；二是质控人员，包括病案管理质控员、临床科室质控员、医务处质控办；三是病案室，负责病案首页质控、终末病历质控；四是专项质控，如专病质控、过度医疗质控和门诊病历质控。但有这四类角色还远远不够，赵前前建议，还要把如下部门也纳入到病历质控体系中：（1）信息部门，传统的手工方式已经不能满足病历质控的需求；（2）绩效部门，只有把病历质控纳入到绩效考核里，才能达到管控效果；（3）医保部门；（4）财务部门。
最后，赵前前强调，除了各种信息技术的“技防”之外，医院更要建立一套“人防”的质控体系，院长、医务处、质控办、绩效办、临床科室主任、临床科室质控员、医生等都要参与进来，提升业务部门的信息化素养非常必要。
