随着医保支付方式改革驶入“快车道”，医保在引领公立医院高质量发展中被赋予了更重要的使命和任务。江苏省无锡市人民医院紧跟政策导向，以医保改革为契机，统筹部署工作、聚焦内部管理、优化评价体系，以DRG精益管理“三步走”战略推进医保精细化管理。通过发挥医保引导作用，转变发展方式、优化管理模式，不断拓展DRG应用范围，深化DRG支付改革取得成效，形成医院管理新思路，激发医院运营新效能，迈向行业发展新高度。
第一步：紧跟政策导向，推动DRG支付改革落地
优化顶层设计，凝聚改革合力。DRG付费改革是一项系统性工程。无锡市人民医院在院党委行政主推下，各管理、临床部门凝聚共识、协同推进DRG改革。一是整合力量、集中管理，统筹推进DRG支付改革，打破原来的组织架构，将改革三大主力部门医务、医保、信息由同一名分管院长管理，凝聚改革共识，确保改革高效实施。二是强化组织保障，成立了DRG改革试点工作领导小组，并在DRG付费各个环节明确责任部门及分管领导。为高效推进DRG付费改革进程，借鉴临床专科的MDT（多学科联合诊疗）模式，应用于行政管理。打造包含医工处、医务部、信息处、药学部、财务处、医保办等在内的多学科、跨部门DRG支持团队（见图1）。三是在各临床科室设置DRG专管员，协助科室做好DRG管理，贯彻落实责任到人制度，确保有问题及时提出、及时解决、及时反馈。
推进信息化建设，加强业务培训。一是做好基础保障，迅速明确分工、责任到人，配合上级部门完成病案数据采集、更新、编码培训、信息系统改造等基础保障工作。二是业务编码贯标，按照医保部门要求，全面推进15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行，对病案编码进行升级对标，完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等信息业务编码的落地应用。三是强化DRG医保结算清单管理，积极落实DRG结算清单所需结算数据准确性等各方面应用的要求。四是组织开展培训，为不断深化医护人员对DRG的认识，对临床医护人员开展全员性、针对性、专科化培训，重点解读医保结算政策、医保行为规范、医保监督管理、医保合理检查等内容，从全院全员的适应性培训到有针对性的专项培训，再到临床的专科化培训，培训模式由粗到细，培训内容根据政策及时调整。
第二步：聚焦核心要素，促进医院精细化管理
在DRG支付方式下，医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细管理，资源配置从物质要素转向人才技术要素，给医院医保管理、运营管理及医疗质量管理等带来新变化。
搭建智慧平台，创新医保管理。无锡市人民医院立足本院实际，在全院“智慧医疗”的整体规划下，引入DRG智能分析平台、DRG智能监管平台，借助信息化管理工具，将大数据、云计算融入医院医保服务、医保基金结算、基金监管等流程中。统筹了院内HIS、绩效管理、DRG运营等院端系统，搭建DRG智能分析平台，将分散在各系统中的数据统一管理，通过此平台多维度展示医院医保运营情况，对数据进行实时监测，实现源头化、可追踪管理。同时，构建DRG智能监管平台，按照合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的“四合理”要求，将有明确内容的规则嵌入系统，如“医疗服务项目区分性别使用”“医疗服务项目限频次（周期）使用”“医疗服务项目重复收费”等，通过智能监管平台对临床诊断合理性、诊疗过程规范性、收费结算准确性进行实时监控，加强事前预警、事中控制、事后分析，有效控制不合理费用的产生。
聚焦数据资源，精益运营管理。将DRG运营分析系统与医院运营管理系统相结合，推进院内运营分析精细化管理。对院内运营数据深度挖掘，实时监测DRG关键性指标，院内对标，设定目标值导向管理，对DRG异动数据进行预警、监测与分析。对病组多维度指标进行精准分析，总览全院病组，关注病组例数、次均费用、收支结余、异常数据等指标的变化，明确优势病组、高频病组、高亏损、高结余病组及高、低倍率病组，通过分科室（同病组不同科室）、分医疗组（同病组不同医疗组）、分病例（同病组不同病例）交叉分析，快速找到亏损问题，并逐层下钻至具体病例，坚持问题导向，通过精细分析、精准测算、精确反馈，形成医保运行情况反馈表、DRG数据分析表等系列分析报告，为医院精细化管理提供数据支撑。
第三步：深化改革成效，DRG精细化管理再升级
转变运营模式，优化评价体系。随着医改不断深化，医院不再单纯追求收入上升，而是追求效益的提升。无锡市人民医院不断创新管理方式，将DRG管理与运营管理相结合，将服务能力、质量安全、医疗效率等相关指标纳入绩效考核体系，制定一套行之有效的评价体系，提高专科评价的科学性、合理性、可比性。医院从原来“粗放式增收”向“精细化增效”的运营模式转变，以数据分析、成本管控、运营模式转变为着力点，对DRG运营数据深度挖掘，升级成本管控体系，优化绩效分配体系。将成本管控指标、DRG评价指标与RBRVS相融合，着力体现医务人员的技术劳务价值，充分发挥绩效在医院管理中的杠杆作用，塑造以绩效规范管理为核心的运行机制，激发医院高质量发展新动能。
整合资源配置，加强人才学科建设。DRG分组工具为治疗方式的“性价比”提供了在不同科室之间的横向可比性，给医院学科建设提供了量化评价新思路。无锡市人民医院及时调整学科建设方向，不断整合资源、优化医疗服务供给，为全院学科建设提供全面指导。精细解读临床学科盈余情况，重点选取盈亏排名前10的科室进行分析，主要关注总盈亏、次均盈亏、盈亏率等指标的变动情况，对各科室运营情况进行整理研判；精准锁定专科建设关注点，绘制MDC大类图，直观呈现临床科室诊疗范围，通过对DRG组数和病例组合指数分析，了解临床科室疾病难度和服务效率情况。精确定位学科差异化建设，以CMI值作为横坐标、次均超支结余作为纵坐标，以全院CMI值1.3714、结余0为原点绘制波士顿矩阵图，直观展示在DRG支付下各学科建设情况，为学科差异化建设提供科学依据（见图2）。
管理成效
DRG付费开展以来，无锡市人民医院转变发展战略，完成从“增量”到“增效”的转型，从原来粗放式的增收转变为精细化的增效模式，探索开展与战略定位相适应的诊疗服务，引导临床科室收治疑难危重症患者。基于DRG的精细化管理，医院发展迎来新突破，医院运营效能、综合竞争能力、医疗技术影响力不断提升。
一是医保运行指标持续改进，运营效能全面提升。医院聚焦支付标准，围绕支付方式改革展开各项工作，成本效益优势凸显，DRG各项指标呈良好发展趋势，运营效能全面提升。近三年来，医院医保实现结余，其中结余科室占比一半以上，CMI值由1.28提升至1.3，为全市最高；平均住院天数由8.07天下降到7.37天；时间消耗指数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数均实现稳中有降，医院运营成本呈逐年下降趋势，医疗资源利用率有效提升。
二是医院医疗技术稳步发展，医疗质量不断优化。基于DRG的精细化管理，无锡市人民医院不断规范诊疗行为、优化诊疗流程、提高医疗产出能力，医疗技术难度持续提高，更符合医院在区域内的定位及功能。与2021年相比，2023年医院四级手术占比提高1.4个百分点，微创手术占比提高5.4个百分点，疑难危重病人占比提高1.9个百分点，医院收治的疑难重症患者数量逐年增加，手术难度和数量居于全市第一，有限的医疗资源发挥出了更高的医疗价值。
未来，无锡市人民医院将打通政策落地“最后一公里”，继续在医疗服务的深度、广度和质效上不懈发力，通过激励技术创新形成区域医疗特色，完善落实薪酬制度改革，探索一条以DRG精益管理赋能医院高质量发展之路，为DRG付费提供更加丰富的实践经验。（ZGYB-2024.07）
作者 | 李明钢、马玉婷、齐一蔚 无锡市人民医院
编辑 | 刘莹 何作为
