2021 年国家医疗保障局发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》在 2024 年迎来收官之年。这一时期不仅是对过去改革工作的总结,更是为下一个三年行动计划规划的关键节点。随着医保支付方式的不断变革,医疗机构面临着新的挑战与机遇。为了更好地适应改革,医疗机构应把握五大核心战略,实现可持续发展。
一、构建适配绩效体系,引领医院战略前行
在 DRG/DIP 付费模式下,建立与之相适应的绩效体系至关重要。2021 年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确了公立医院的发展目标,而绩效管理作为提升医院管理水平的有效手段,是现代医院管理制度的重要组成部分。
绩效管理能够强化医务人员的成本意识,通过精细化管理提升医院运营效率。同时,成本控制为绩效管理提供经济基础,使医院在收入和支出两端保持平衡。在 DRG/DIP 支付模式下,医院过去依赖 “多做项目” 增加收入的模式不再可行,必须在质量、效率和成本之间找到平衡。
DRG/DIP 支付标准基于病种资源消耗,这要求医院对每个病种的成本进行精确控制,尤其是人力、设备、床位和耗材等资源。通过绩效管理,医院可以以 DRG/DIP 为导向,建立以病种成本为核心的管控体系,在保证医疗质量的前提下获取结余。
为实现这一目标,医院应组织全员职工进行绩效考核与管理思想理念方法的系统培训,或者邀请专业团队设计公平客观的绩效方案。这样可以提升医务人员对病人病种、病组成本的合理控制管理思想,确保医院在新的支付方式下实现可持续发展。
二、推行标准化临床路径,规范诊疗行为基石
规范医务人员诊疗行为是医院科室执行 DRG/DIP 付费政策的基础。临床路径作为一种标准化治疗模式与程序,在提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率方面发挥着重要作用。
虽然一线医生对临床路径存在抵触情绪,认为患者不是标准化产品,医生也不是 “修理工”,但临床路径在 DRG/DIP 改革中却起着关键作用。以急性化脓性阑尾炎为例,其临床路径包含多个环节,详细列明了诊断及操作,减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险。
临床路径需要包含治疗进度表、检查及治疗项目、治疗目标以及治疗计划和目标的调整等内容。实施步骤包括建立多学科工作团队、确定适合标准化治疗的疾病、收集相关资料、编写临床路径文件并监控执行情况等。
通过标准化的诊疗过程,临床路径可以避免过度医疗行为的发生,实现 DRG/DIP 付费下的成本控制,控制不合理医疗费用增长。同时,临床路径保障了应有的诊疗过程,挤掉了 “过度医疗水分”。
三、强化病案管理工作,筑牢精准编码之基
从医保支付方式改革 1.0 时代起,国家及医院管理层面就多次强调重视病案管理工作。DRG/DIP 2.0 对病案编码提出了更严格、细致的要求,以确保编码的准确性、规范性和一致性,为 DRG/DIP 分组提供坚实的数据基础。
编码准确性要求主要诊断编码准确,因为主要诊断是分组的关键依据;其他诊断完整编码,对 DRG/DIP 分组细化具有重要作用;手术及操作编码精确,反映患者住院期间的具体治疗过程。医院各部门应通力协作,加强病案编码质量管理,提高 DRG/DIP 入组率,获取合理医保收入。
此外,临床医生与编码员之间需加强沟通。目前临床科室缺乏 DRG 及病案首页填写规范的培训体系,临床医生对病案首页重视程度不够,常由进修医生或实习医生填写,影响质量。而编码员缺乏临床工作经验,难以理解复杂病历内涵,容易与临床医生产生分歧。加强沟通可以解决这些问题,提高病案管理水平。
四、开展成本核算管理,应对 DRG/DIP 挑战
DRG/DIP 付费时代,医院开展成本核算至关重要。然而,成本核算面临诸多难点,如财务人员对政策理解难、业财融合难、成本核算标准化难等。
2023 年国家卫生健康委公布的《公立医院成本核算指导手册》明确了病种成本核算的方法和目标。到 2025 年底,三级医院应全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG 成本核算;二级及以下医院逐步开展相关成本核算工作。到 2030 年底,力争所有医院均开展上述成本核算工作。
为了更好地应对这些挑战,医院可以采取以下措施。首先,加强财务人员培训,提高对 DRG/DIP 政策的理解和应用能力。通过组织专业培训、研讨会等形式,让财务人员深入了解政策要求和成本核算方法,提升业务水平。
推动业财融合。建立财务部门与临床科室、医务部门等业务部门的沟通协作机制,共同参与成本核算和管理工作。财务人员要深入了解医疗业务流程,为业务决策提供准确的成本数据支持;业务部门要积极配合财务部门,提供相关业务数据和信息,共同推动成本核算工作的顺利开展。
建立标准化的成本核算体系。明确成本核算的对象、范围、方法和流程,确保成本核算的准确性和一致性。制定统一的成本核算标准和规范,加强对成本数据的收集、整理和分析,为医院管理决策提供可靠依据。
加强成本核算信息化建设。利用先进的信息技术手段,建立成本核算管理系统,实现成本数据的自动采集、汇总和分析。提高成本核算的效率和准确性,为医院管理者提供及时、准确的成本信息,以便更好地进行决策和管理。
五、提升服务创新能力,铸就患者满意之塔
DRG/DIP(诊断相关组 / 疾病诊断相关组)支付模式逐渐成为推动医院管理和服务创新的关键因素。这种模式不仅影响了医院的财务结构,还促使医院管理者重新思考服务提供方式,从而降低对医保的依赖,并加强医院的服务能力与创新。
在 DRG/DIP 模式推动下,医院可以开发更多基础医疗之外的健康服务项目,以满足更广泛的患者需求。这包括:预防性健康服务,如健康筛查、疫苗接种和慢病管理计划;康复服务,为慢性病患者或手术后的患者提供定制化的康复计划;远程医疗服务,利用信息技术提供诊断和咨询服务,尤其是在偏远或资源不足的地区。例如:四川省第五人民医院(四川省老年医院)创新医疗服务模式,以老年患者为中心,全面推进 “首诊 + 分诊”“内外科共管” 等多学科联合诊疗模式、开设老年特色门诊。
各级各类医院实施 DRG/DIP 多维性满意度,可以参考以下几个维度:医院门诊、急诊、住院病人就医、检查、手术、住院患者满意,患者满意度必须达到国家卫健委、省卫健委、市卫健委规定患者满意度的标准;医保部门满意度;医院医务人员、职工满意度;与医院、病人相关的医疗保险公司满意度;社会大众满意度;新闻媒体满意度。这是现代医院运营、经营、管理的最高境界、标准与水平。
加强医院品牌与文化建设,可以重视以下几个方面:医院学科专科建设、特色科室建设、业务技术项目、科研成果项目、专家品牌知名度增加提高扩大趋势;现代医院一切为了病人健康、优质服务病人品牌知名度增加提高扩大趋势;国家相关法律法规、国家卫健委、省市卫健委、医院各项规章制度、各项技术操作常规、医德医风,每一个职工自律性管理意识增强提高趋势;医院各级各类人员职业继续教育,医务人员医学继续教育与业务和管理学习培训稳定增加提高趋势;现代智慧医院信息网络自动化系统、网络医院、网上各个专业科室专家咨询看病品牌知名度提高扩大趋势。
在 DRG/DIP 支付方式改革的背景下,医疗机构应紧紧把握五大核心战略,不断提升自身管理水平和服务质量,实现可持续发展,为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
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