近年来，我国医疗机构次均门诊费用逐年增长，从 2018 年的 272.2 元增至 2022 年的 333.6 元。一方面，这与医疗成本的上升、人们对医疗服务需求的增加有关;另一方面，DRG/DIP 支付方式在控制住院费用的同时，可能导致医疗机构将住院费用转移至门诊，进一步加剧了门诊费用的增长。如湖南省抽查部分三甲医院医保结算数据发现，分解住院费用至门诊缴费高达 1.14 亿元。

目前我国门诊支付方式主要有按项目付费、单病种付费和按人头付费三种。按项目付费无法有效提高医疗资源利用效率，容易导致过度诊疗;单病种付费仅适用于主诊断明确、治疗效果明显、无并发症的病种，应用局限，难以推广至全部门诊;按人头付费因付费标准因年龄、性别等风险因素而难以确定，且容易导致向上转诊，在实践上较难操作。

1. 应用场景与适用类型   美国、韩国和英国的门诊病例组合系统多应用于普通门诊，以院内就医和基本医保付费为主。美国和英国的适用范围更广，涵盖所有类型医院和全部类型门诊;韩国主要用于综合医院的普通门诊，应用场景有所限制。美国的 EAPG 可延伸至补充医疗保险、商业保险等，且包含多种院外就医方式。我国可借鉴其经验，建立涵盖各级公立医院、适用全部类型门诊的病例组合系统，并考虑逐步拓展适用类型。

2. 编码系统   三国的门诊病例组合系统均同时采用操作编码和诊断编码。操作编码是各国基于自身国情独立设置的系统，由专业团队负责更新与维护;诊断编码主要以 ICD - 10 - CM 为基础，韩国进行本土化编制形成 KCD。我国应采用 ICD - 10 - CM 编码作为诊断编码，并成立专业机构对《中国医疗服务操作项目分类与编码》进行重新编制和定期更新，以提高分组的准确性。

3. 分组方式  (1)分组逻辑：三国门诊病例组合系统的分组逻辑都以操作优先、无操作则依据诊断进行分组。美国和韩国以操作为初始分类变量，英国首先考虑治疗成本，将高成本诊疗项目单独分类定价。我国可建立以操作为初始分类变量、诊断和辅助服务为次变量的分组逻辑，将门诊患者分为重要操作组、内科服务组、辅助服务组和错误组，并在各大类中根据年龄、性别、严重程度等进行细分组。

(2)分组结果：美国 EAPG 和韩国 KOPG 分组数量相近，英国 HRG 分组较多、较细。韩国 KOPG 与英国 HRG 单个患者分入单个组别，美国 EAPG 可分入多个组别。我国可考虑依据临床实际将门诊患者分入多个组别，保证同组的同质性和不同组别的差异性，同时通过费用打包的方式控制过度诊疗行为。

4. 支付方式    韩国 KOPG 目前未作为门诊医保支付方式，仍采取按项目付费。美国 EAPG 支付标准由基本费率、相对权重和折扣系数共同确定，进行辅助服务打包、重要操作整合和打折。英国 HRG 是按结果付费方式，通过计算平均成本形成每个 HRG 组的费率，并引入市场因素进行支付调整。我国各地区门诊支付方式应与住院支付方式相配套，可根据实际情况选择合适的支付方式，并建立科学合理的考核评价机制。

1. 政策引导与支持、政府应加强政策引导和支持，加大对门诊医保支付方式改革的投入。建立健全相关法律法规和制度体系，明确门诊医保支付方式改革的目标、任务和实施步骤。制定激励政策，鼓励医疗机构积极参与改革，提高医疗服务质量和效率。

2. 建立统一的门诊病例组合系统  (1)明确应用场景和适用类型：建立涵盖各级公立医院、适用全部类型门诊的病例组合系统，以院内就医为主，作为医保部门向医院支付医保基金的一种方式。

(2)完善编码系统：成立由临床医生、统计专家、病案管理人员等组成的专业团队，采用 ICD - 10 - CM 编码作为诊断编码，对《中国医疗服务操作项目分类与编码》进行重新编制，并定期更新操作编码，确保编码的准确性和时效性。

(3)优化分组逻辑：以操作为初始分类变量，建立以“操作 - 诊断 - 辅助服务”为顺序的分组流程，将门诊患者分为重要操作组、内科服务组、辅助服务组和错误组，并在各大类中根据年龄、性别、严重程度等因素进行细分组。初建门诊病例组合系统时可暂不区分成本高低，待系统运行成熟后借鉴英国经验将高成本项目单独分组。同时，允许单个患者可分配多个组别，以更好地适应门诊患者诊疗情况的复杂性。

3. 配套支付方式改革   (1)与住院支付方式相协调：总额预算下住院和门诊均存在点数法和费率法两种支付方式。各地区应根据实际情况选择合适的支付方式，并确保门诊支付方式与住院支付方式相配套。采用相同的方法有利于支付政策的快速制定和有效落地，也有利于规避预期存在的风险。

(2)建立科学合理的支付标准：借鉴美国 EAPG 和英国 HRG 的支付方式，结合我国实际情况，确定合理的基本费率、相对权重和折扣系数。对于辅助服务进行打包支付，对重要操作进行整合和打折，以提高医保基金的使用效率。同时，引入市场因素进行支付调整，激励医疗机构提高服务质量和效率。

4. 加强监管与考核   (1)建立健全监管机制：医保部门应加强对医疗机构的监管，建立严格的审核制度，对门诊医保费用的申报、结算进行全面审核。加强对医疗机构诊疗行为的监督，防止过度诊疗、分解住院费用等违规行为的发生。

(2)完善考核评价体系：建立科学合理的考核评价机制，对医疗机构的医疗服务质量、费用控制、患者满意度等方面进行综合考核。将考核结果与医保支付挂钩，对表现优秀的医疗机构给予奖励，对违规行为进行处罚，以促进医疗机构规范诊疗行为，提高服务质量。

5. 提升信息化水平    (1)建立统一的信息平台：建立全国统一的门诊医保信息平台，实现医疗机构、医保部门、患者之间的信息互联互通。通过信息平台，及时掌握门诊医保费用的支出情况、医疗机构的诊疗行为等信息，为医保支付方式改革提供数据支持。

(2)推广电子病历和智能审核：大力推广电子病历的应用，提高病历的规范化和标准化程度。利用人工智能技术进行智能审核，对门诊医保费用的合理性进行自动审核，提高审核效率和准确性。

6. 加强宣传与培训     (1)加强宣传引导：通过各种媒体渠道，加强对门诊医保支付方式改革的宣传，提高公众对改革的认识和理解。让患者了解改革后的医保支付方式，引导患者合理就医，提高医保基金的使用效率。

(2)开展培训工作：对医疗机构的医务人员、医保管理人员等进行培训，使其熟悉门诊医保支付方式改革的政策和操作流程。提高医务人员的医疗服务水平和医保管理能力，为改革的顺利实施提供保障。

推进我国门诊医保支付方式改革是一项系统工程，需要政府、医保部门、医疗机构和社会各方共同努力。通过借鉴国际经验，建立适用于全部门诊范围的病例组合系统，完善编码系统和分组逻辑，配套支付方式改革，加强监管与考核，提升信息化水平，加强宣传与培训等措施，可以有效提高医疗资源利用效率，减轻患者疾病负担，实现医保基金的可持续发展。在改革过程中，要充分考虑我国的国情和实际情况，不断探索创新，逐步完善门诊医保支付方式，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。