自2018年3月国家医保局成立以来，医保着力打击欺诈骗保、集采和推进支付制度改革，目前各方面均取得了显著成绩，然而在协同推进医疗、医药协同发展与治理、助力分级诊疗和强基层方面应有作用发挥得并不明显，致使医保基金能效大打折扣。
2024年12月11日至12日中央经济工作会议在北京举行。会议确定，要实施医疗卫生强基工程，制定促进生育政策。笔者认为，如果没有医保的参与，没有医保真心赋能，强基工程最终也难以取得好的成效。发改可以盖房子、配设备，卫健可以出点子、要求上级医院下派人员、技术、服务和管理，解决基层临时性困难，但二部门都无法解决利益联结机制问题，只有医保实施医保基金打包和医疗服务价格调整才能真正让医共体各成员单位变成一家人，这也是三明医改的最宝贵经验。2025年3月笔者撰文（徐毓才：强基赋能，医保政策还需做出调整）建议：一是医保目录“三限”（医保药品“限二级及以上医疗机构使用”、“限副主任医师以上职称医师使用”、“限某某病种患者使用”）要调。二是集采要考虑质量与供应，不能只关注价格。三是要给医疗机构和患者更多的选择权。四是飞检要区分骗保和不规范使用医保基金。五是推进按病种付费要与基层实际相结合。六是地方医保部门要提高监管水平。最重要的还是按照三明经验实行医保基金打包，落实按年度按县域按人头将医保基金打包给牵头医院，实行结余归己超支不补。
2025年8月29日，国务院常务会议审议通过《医疗卫生强基工程实施方案》。会议要求，把强化基层医疗卫生服务功能摆在更加突出位置，加强慢性病防治、康复护理等能力建设，更好满足群众多层次、多样化、高品质健康服务需求。推动医疗、医保、医药“三医”协同发力；加大对基层医疗卫生机构的投入倾斜；完善医保支付政策；扩大用药种类。笔者撰文（徐毓才：强基工程，医保应该勇挑重担）认为，基层能不能强，医保起决定性作用。国常会如此要求，实际上讲明了强基工程的核心就是提高基层医疗卫生服务功能，更好满足群众多层次、多样化、高品质健康服务需求，重点就是提高基层“慢性病防治、康复护理等能力”。而怎么提高？抓手是什么？就是后面四句话，即推动医疗、医保、医药“三医”协同发力；加大对基层医疗卫生机构的投入倾斜；完善医保支付政策；扩大用药种类。也可以认为是强基工程四大抓手。而这四大抓手都与医保分不开。
目前，推动医疗、医保、医药“三医”协同发力方面，最大的阻力在医保。很多时候，医保都在任性而为。加大对基层医疗卫生机构的投入倾斜一方面要靠发改立项，财政拨钱，但更重要的还是要把基本公共卫生项目资金和医保资金用好用活。在完善医保支付政策方面，核心是三方面，一是提高医保基金科学化监管水平和专业化监管能力，不要简单粗暴机械操作；二是积极推进紧密型县域医共体建设，对县域医共体落实医保基金打包支付，具体怎么打包？应该学习三明按年度按县域按人头打包，实行“超支不补结余归己”而不是很多地方实行的“按照历史数据打包”。三是持续优化改进医保按病种付费，一方面积极落实基层病种“同城同病同付”，另一方面科学设置按病种付费中医疗机构等级系数，不要差距过大。在扩大用药种类方面，一方面要落实国家分级诊疗政策中“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求”的规定，将2024年11月，国家卫生健康委、国家医保局等六部门联合印发的《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》扩大的用药目录纳入医保支付。另一方面学习内蒙古医保局“县域医共体内部，一级医疗机构不受国家药品目录中‘限二级及以上医院使用’条件限制”，逐步取消医保目录中的“三限”，即限二级以上医院使用、限副主任医师以上职称使用、限某某病种使用。
国务院办公厅《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》要求医保政策七大转向
2026年4月6日，国务院办公厅印发了《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》的通知（国办发〔2026〕11号，以下简称《措施》）。
《措施》明确提出加快建设分级诊疗体系要以满足群众就近就便看病就医需求为出发点，以实施医疗卫生强基工程为支撑，推进医疗卫生人员、服务下沉和基层能力提升，推动医疗卫生服务资源高效配置。提出四方面13条措施，一是以紧密型医联体为抓手完善分级诊疗协同机制提出优化医疗卫生机构功能定位和结构布局、推动紧密型医联体提质扩面、加强紧密型医联体内医疗资源共享三条措施；二是以常见病、慢性病为重点引导群众基层首诊，提出加强基层常见病诊疗和慢性病管理、强化上级医院帮扶作用、提升家庭医生签约服务质效三条措施；三是以提升就医连续性为导向加强转诊服务管理，提出明确转诊规则、畅通首诊后患者转诊渠道、强化医保政策引导三条措施；四是完善分级诊疗多元保障，提出加快完善紧密型医联体发展保障政策、完善基本医保差异性支付政策、完善医疗服务价格等政策、加强宣传引导四条措施。要求各地区、各有关部门要加强组织领导，落实工作责任，及时研判分析新情况新问题，确保分级诊疗体系建设取得成效。地方各级人民政府要加强县区、基层医疗卫生机构运行保障，强化基层医疗卫生队伍建设，为分级诊疗体系建设提供坚实支撑。国家卫生健康委要会同有关部门充分发挥相关工作协调机制作用，加强协同配合，对各地工作开展指导，及时总结推广经验做法，确保各项政策措施落实到位。
下面重点围绕《措施》中涉及“医保”的有关内容从七方面做一梳理分析。
一是关于基层用药。在“加强紧密型医联体内医疗资源共享”方面，《措施》要求推动紧密型医联体内处方流转。建立紧密型医联体内医院和基层医疗卫生机构之间的药品配备衔接联动机制，健全药品供应保障机制和短缺预警处置机制，保障基层用药需求。加快推进“医保药品云平台”建设，更好满足群众和基层医疗卫生机构的急需药品使用需求。紧密型医联体牵头医院派出人员到基层医疗卫生机构提供服务的，要保障所需药品配备到基层医疗卫生机构。在“加强基层常见病诊疗和慢性病管理”方面，《措施》要求紧密型医联体内上级医院要在基层医疗卫生机构开设高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见病、慢性病门诊，提供诊疗和健康管理服务，并将专家团队普通门诊向基层医疗卫生机构延伸，逐步提高常见病、慢性病基层就诊比例。对于符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构单次可开具不超过12周用药的长期处方。目前医保部门需要解决的问题是既要保障用得上，还要解决报得了。
二是关于支持家庭医生签约服务。在“提升家庭医生签约服务质效”方面，《措施》要求根据签约居民健康需求，提供疾病预防、基本医疗、转诊、用药指导等服务，在中医医师指导下提供中医药治未病服务，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。加强基层门诊付费与签约服务政策联动，基本服务包按规定纳入医保支付；个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。这里提出“基本服务包按规定纳入医保支付”是什么规定？2016年5月25日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局七部委联合印发了推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发〔2016〕1号），通知明确规定，健全签约服务收付费机制，一是合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。符合医疗救助政策的按规定实施救助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。二是发挥家庭医生控费作用。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。三是规范其他诊疗服务收费。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
由此可见，医保基金承担家庭医生签约服务费用是早已有的规定，那为什么《措施》要重申？因为这么多年来，很多地方医保并没有按照“规定”执行。
三是门诊报销。在“加强基层常见病诊疗和慢性病管理”一方面要求对于符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构单次可开具不超过12周用药的长期处方。同时提出：探索适宜基层的门诊按人头付费与慢性病管理相结合的多元复合支付方式。实际上这一做法在一些地方（比如广东省）已经开始探索。
四是关于转诊。《措施》这次的规定是最具颠覆性的。多年来，医保部门以方便群众就医看病为目的，积极推行异地就医直接结算，取消了之前医保病人转诊的一些规定，基本实现了“患者自由就医”，进而出现了大量医保基金随病人流向人口净流入地区、医疗资源丰富地区，这种“马太效应”实际上不利于分级诊疗，致使医疗需求量大、服务能力弱、经济不发达地区“雪上加霜”，这次新政策《措施》做出了比较大的调整。
在“以提升就医连续性为导向加强转诊服务管理”方面，一是明确转诊规则。各地区要组织卫生健康、医保等部门立足本地医疗资源配置、服务能力和人群疾病谱情况，按照分级诊疗原则（笔者加：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动）和常见病、慢性病分级诊疗服务技术方案，相应制定省域内、地市内和医联体内转诊规则并督促落实。转诊规则应注重保障医患双方合法权益，细化明确不同情形的转诊路径。发挥医疗机构和临床医师引导患者有序转诊的作用，原则上由二、三级医院副主任医师及以上职称人员评估患者跨统筹地区、跨省异地就医的必要性。二是强化医保政策引导。统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院的住院起付线可连续计算；由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者，同一疾病周期内不再另设住院起付线。进一步强化异地就医直接结算管理服务，跨省临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。稳步推进将省内及跨省异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理。逐步建立全国统一的医保医疗服务项目目录和医用耗材目录。
五是关于总额预付。这一条也是《措施》最核心的。在“完善分级诊疗多元保障措施”方面，《措施》要求落实对符合条件的紧密型县域医共体总额付费政策。及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理。
具体如何落实？国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见（医保发〔2026〕7号）要求，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。结合医共体总额管理层级，按统筹地区规定的支付方式做好与医共体的基金结算。完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。
在“完善基本医保差异性支付政策”方面，《措施》提出，健全总额付费动态调整机制，年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜。各地可综合考虑医保基金保障能力、群众就医需求、基层医疗卫生服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平，原则上统筹地区内医疗卫生机构住院报销比例逐级拉开10个百分点左右的差距。加强参保人员门诊就医保障。具备条件的地方，可按分级诊疗导向酌情拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的门诊报销水平。合理确定不同等级、类型医疗卫生机构的支付系数，加大对基层倾斜力度。
六是关于医疗服务价格调整。在“完善医疗服务价格等政策”方面，《措施》要求，落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。分类优化医疗服务价格体系，对一、二级手术和护理、影像检查、检验等医疗服务价格项目，适当缩小不同等级医疗卫生机构之间的价格差距；对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务价格项目，加快推进区域内价格相对协同。加快推进以省为单位规范基层病种范围，实行统筹地区内不同等级医疗卫生机构基层病种“同病同付”。结合落实立项指南，支持基层医疗卫生机构提供上门服务、安宁疗护、家庭病床等医疗服务，上门服务费由基层医疗卫生机构自主确定，按规定报医保部门备案。
七是关于宣传引导。《措施》要求“加强”。积极宣传分级诊疗有关政策措施和基层医疗卫生服务能力建设成效，普及看病就医指引指南、慢性病防控知识，宣传家庭医生签约服务的作用和效果，推动提升人民群众对分级诊疗的认知度和认可度，树立规范有序就医理念。
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