近日，国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》，开展2025年异常住院费用病例核查工作，旨在进一步加强医疗机构监管，规范诊疗活动、收费行为。
通知要求，对2024年全国单次住院费用超过5万元且住院费用在病种平均费用3倍以上的病例开展抽取核查，总计抽查异常住院费用病例5万份，实现对医院类型、医院等级、办医主体、临床专业等全覆盖。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、医保局、中医药管理局：
为进一步规范医疗服务行为，加强医保基金监管，维护群众健康权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等法规制度，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药管理局办公室决定开展2025 年异常住院费用病例核查工作。现将有关事项通知如下：
一、核查范围与目标
对2024 年全国范围内单次住院费用超过5 万元且住院费用达到病种平均费用 3 倍以上的病例进行抽取核查，总计抽查异常住院费用病例5 万份。通过核查，重点整治不合理医疗行为和违规收费问题，促进医疗机构规范诊疗、合理控费。
二、核查指标体系
文件制定了6 项一级核查指标、34 项二级核查指标及 82 项三级核查指标，具体如下：
（一）不合理治疗
1.医疗技术临床应用违规：
违规开展人体器官移植、人类辅助生殖、限制类及禁止类技术（依据《人体器官捐献和移植条例》《人类辅助生殖技术管理办法》等）。
违反医学伦理规范，如重大伦理风险技术未经伦理审查。 2. 诊疗活动不规范：
无指征扩大治疗、延长住院时间、不合理联合治疗、重复或相似项目过度开具、非必要高费用技术替代常规诊疗等。 3. 知情同意缺失：
特殊检查、有创操作未取得书面同意。
4.医嘱管理问题：临时医嘱时间不符、出院后仍有医嘱、会诊行为违规收费等。
（二）不合理检查
1.适应症不符：检验检查与病情无关，重复或包含关系检查。
2.重复检查与费用分解：短期内重复检查、分解收费、不执行结果互认。
3.知情同意与合规性：特殊检查未告知、违规开展超许可项目或使用非卫生技术人员。
（三）不合理用药
1.临床用药不规范：无适应症用药、剂型/ 途径不当、联合用药不合理。
2.重点监控药品滥用：过度使用生物制剂、辅助用药、中药注射剂。
3.抗菌及抗肿瘤药物违规：超指征、越级使用抗菌药，超说明书使用抗肿瘤药。
4.药物政策落实不到位：不首选国家基本药物、引导院外高价购药等。
（四）不合理使用医用耗材
1.耗材遴选与使用违规：超规格、超量使用，重复使用一次性器械，耗材与手术记录不符。
2.知情同意缺失：III 级或植入类耗材未告知并签署同意书。
（五）不合理收费计费
1.价格违规：超标准收费、自定项目、分解收费、重复收费、虚增项目。
2.串换与虚构收费：挂靠收费、串换医保项目、假病人/ 假病情 / 假票据骗保。
3.不透明收费：术中增项、耗材费用未告知。
（六）不合理院外送检
1.流程与合同违规：无审批、超合同范围送检。
2.院内管理缺失：未遵守外送规定、报告不符。
3.知情同意不足：未告知患者并签署同意书。
三、工作要求
1.组织实施：各地卫生健康、医保、中医药部门联合成立核查工作组，明确责任分工，确保核查工作有序开展。
2.核查方式：采用大数据筛查与现场核查相结合，重点核查病历、医嘱、收费清单等原始资料。
3.结果处理：对核查发现的违规行为，依法依规追回医保基金、行政处罚，并纳入医疗机构信用评价体系。
4.长效机制：建立分级分层监控与持续监管机制，推动医疗机构完善内部管理，规范诊疗行为。
智能核查+人工抽查
抽取病例全覆盖
异常费用病例核查分为省级核查、国家复查两阶段，均采取计算机智能化核查和人工核查相结合方式进行，智能比对医嘱单、收费清单与病案资料，提示问题线索，核查专家根据线索开展讨论、现场查阅等形式人工核查。
异常住院费用病例核查工作于2024年首次在国家层面启动，并通过地方专项行动落实，形成完善监管框架。2025年核查进一步扩大抽取范围，进入深化阶段。
从2024年度开展高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行结果来看，医疗机构在治疗、检查、用药、收费等方面存在问题，六大指标均存在不合理情况，不规范计费收费、不合理用药、不合理检查问题较为突出。
2025年核查重点内容
合理治疗是指根据患者的病情和诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，确保治疗的有效性、安全性。包含 4 个二级指标、14 个三级指标。
违规开展人体器官移植技术：依据《人体器官捐献和移植条例》《人体器官移植技术临床应用管理规范 (2020 年版)》等核查，如医疗机构未登记相关科目、不具备条件仍开展移植、非专业医师实施手术等。 违规开展人类辅助生殖技术：依据《人类辅助生殖技术管理办法》核查，如无指征开展辅助生殖技术、进行非医学指征的性别鉴定等。 违规开展限制类医疗技术：依据《国家限制类技术目录 (2022 年版)》及省级目录核查，如未备案或人员无资质开展限制类技术。 违规开展禁止类技术：依据《医疗技术临床应用管理办法》核查，如开展安全性有效性不确切、存在重大伦理问题或已被淘汰的技术，如代孕技术、小腿神经离断瘦腿手术等。 违反医学伦理规范：依据《医疗技术临床应用管理办法》核查，如开展存在重大伦理风险的技术未经伦理委员会审查。 无指征扩大治疗范围：如无明确依据进行不必要的诊疗或手术，案例中社区获得性肺炎患者无指征收取 “特大换药” 费用。 无理由延长治疗时间：住院天数远超同类疾病常规天数，且无病情需要延长的记录。 不合理联合治疗：无合适理由进行多种联合用药、操作等，如无肾功能不全诊断却联合使用百令胶囊和尿毒清颗粒。 短期内重复进行相同诊疗项目：违反审核规则重复开展项目，如胰岛素泵持续皮下注射一天开具 3 次。 单次开具不同程度相似诊疗项目：无依据开具目的相同的诊疗项目，如同时开具冠脉 CTA 和冠脉造影。 非必要使用费用较高技术代替一般诊疗技术：过度使用高收费技术，如用达芬奇机器人辅助单纯性阑尾炎手术。 与病情无关的诊疗：进行与本次住院主要疾病无关的诊疗，如阑尾炎患者进行 PET-CT 检查和皮肤美容。 治疗未说明检查目的和必要性，特殊检查、有创手术等未取得患者或家属书面同意并签署知情同意书，如腰椎穿刺术等操作无知情同意书。 涉及相关法律和规范，如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国民法典》等均对知情同意有明确规定。 如临时医嘱开具时间与实际情况不符，出院后仍有医嘱。 会诊行为不符合核心制度内涵，如本科室下级医师请上级医师评估以会诊形式收费。
合理检查是根据患者实际病情选择必要的检验检查项目，避免过度或不必要检查。包含 5 个二级指标、13 个三级指标。
违规情形-适应症选择：检验检查与病情、诊断不相关，如将特殊检验项目作为常规化验，同时开展包含关系的检查项目等。
违规情形-重复检查：短期内重复进行相同或相似检查，重复收取重叠项目费用，分解收费，对符合互认条件的结果不予互认等。
违规情形-知情同意：开具特殊检查前未说明目的和必要性，未取得书面同意并签署知情同意书。
违规情形-违法违规检查：开展与医疗机构执业许可证不符的检查项目，使用禁止临床使用的检查，聘用非卫生专业技术人员等。
违规情形-其他不合理检查：医嘱时间和计费混乱，将不进医保项目纳入医保结算等。
合理用药是根据患者病情及药物作用特点，选择安全、有效、经济的药物，避免滥用。包含 6 个二级指标、20 个三级指标。
违规情形-临床用药：医嘱药品与诊断或病情不符，无适应症用药、剂型、给药途径等不适宜，联合用药不当、重复给药等，如无依据在 I 类切口预防用药首选二代头孢。
违规情形-重点监控药品使用：过度、无指征使用生物制剂、辅助用药、中药注射剂等，如联合多种活血化瘀中药注射剂用于骨折患者。
违规情形-抗肿瘤药物使用：超说明书、超指南使用抗肿瘤药物，需结合肿瘤诊断、分期等判断用药指征。
抗菌药物使用：过度、定向、无指征使用抗菌药物，越级使用抗菌药物。
违规情形-药物政策落实：无依据不首选国家基本药物，选择高价药物，引导患者到院外指定药房购买贵重药物等。
违规情形-其他不合理用药：需查看收费清单、医嘱单等核对用药情况。
合理使用医用耗材是根据患者病情和耗材作用特点，选择安全、有效、经济的耗材，避免滥用。包含 4 个二级指标、13 个三级指标。
违规情形-耗材遴选：无正当理由选用专科范围外耗材、超规格、超常量使用耗材，选用同功效耗材等，如超常量使用结扎夹。
违规情形-一次性医用耗材使用：使用不符合临床诊疗需要，数量与收费账目不符，重复使用一次性器械，如手术记录显示停跳手术却收取不停跳手术必要耗材费用。
违规情形-耗材使用知情同意：使用 III 级或植入类耗材时未进行知情告知并签署知情同意书。
其他不合理耗材使用：违反诊疗规范及医疗核心制度的其他使用行为。
规范合理收费包含 10 个二级指标、15 个三级指标，重点核查内容如下：
违规情形-超标准收费：未按规定执行医疗服务收费标准，擅自提高价格项目单价、自定义价格项目计价单位。超出项目单价标准收费：如住院期间请主治医师会诊却按副主任医师会诊收费；风湿性关节炎患者中药熏洗治疗（足部）按半身收费。
违规情形-按自行定义的计价单位收费：如住院期间使用灸法治疗按 “穴位” 收费，而非 “次”。
违规情形-分解收费：将项目内涵包含的服务内容按照独立项目标准单独收费，如收取 “特级护理费用” 同时收取 “专项护理费用”；收取 “经皮穿刺插管冠状动脉造影术” 费用同时收取 “经皮穿刺插管选择性上肢动脉造影术” 费用。
违规情形-重复收费：将供多名患者合用的药品或医用耗材分别收取单个患者全额费用。
违规情形-虚增收费：虚增（药品、耗材、手术操作、检查）服务项目收费或数量收费。如无康复科会诊意见和操作记录单却收取多项康复费用；医嘱记录与收费数量不符，如人血白蛋白收费 47 支，医嘱仅记录 28 支。
违规情形-自立项目收费：未经医疗服务价格主管部门新增项目立项通过，自立项目名称和标准收取费用，如虚构 “健康管理咨询费”“病房消毒费” 等项目。
违规情形-挂靠收费：医疗机构自行定义某项目内涵与已有项目内涵一致，按已有项目名称和标准收取费用，如将 “静脉采血” 按 “动脉加压注射” 标准收费。
不执行原药品、诊疗项目等的支付名称及价格标准，将其串换为医保目录内名称和价格标准结算，如将 “椎间盘消融治疗” 串换为 “射频消融术” 收费。
违规情形-假病人、假病情、假票据：伪造患者信息虚构患者收费、通过虚假诊断放大病情提高收费、通过票据造假把未发生的诊疗项目或未使用的药品耗材计入收费等。“假病人” 如使用他人医疗保障凭证冒名就医；“假病情” 如虚构医药服务项目；“假票据” 如伪造医学文书等骗取医保基金。
违规情形-不透明收费：收费明细知情告知不充分、不规范，如手术知情同意书未告知术中使用的耗材费用。
违规术中增项和加价，如手术记录未描述使用耗材，收费清单却含耗材费用。
违规情形-组合检查收费：将应该单独开单的不同检查检验项目组合开单、组合收费，如常规血气分析与其他项目打包检测并反复检测多收费。
违规情形-药品使用收费：“零加成” 药品加成收费。
药品计价与实际使用药品品种、剂型、规格、数量不相符，如美罗培南病程记录用法与计费数量不符。
合理院外送检包含 3 个二级指标、5 个三级指标，重点核查内容如下：
违规情形-院外送检流程监管：对院外送检的采购申请、审核、采样、委托、检测、报告出具、报告采用等工作流程进行穿透式监管，如无审批流程、未与检测机构签订合同或超出合同范围。
违规情形-院内管理监管：对院外送检项目的院内管理（如新增收费项目、费用收取、收费范围、收费人员和票据管理等）进行穿透式监管，如未遵守医院相关外送检测规定、检测机构报告与送检要求不符。
违规情形-知情同意监管：对落实患者知情同意情况，告知患者相关送检的必要性、送检流程、结果运用等内容等行为进行穿透式监管，如未告知患者、未签订知情同意书。
医疗机构应根据临床需要选择合法资质的第三方检测机构并签订合作协议，建立样本外送检测项目遴选及管理制度和审批流程，建立管理台账。同时，严格落实患者知情同意制度，须获得患方知情同意并签订知情同意书。
核查专家组组成：每个核查专家组至少 7 名专家，包括临床专家 2 名，医务、护理、药学、检验、物价各 1 名，设组长 1 名，实行组长负责制。
核查专家组职责：每份病例核查合理治疗、合理检查、合理用药、合理耗材、合理收费、合理外送等六项内容，采用人机结合模式，针对前期大数据筛查问题及未信息化筛查内容重点核查。
核查小组组长职责：负责小组日常工作，对复核结果准确性、真实性负责，带领完成核查任务，组织小组内专家对核查结果达成共识并认定，及时总结每日核查情况，与区域总组长沟通。
核查专家组区域总组长职责：复核本区域各小组上报结果的准确性、规范性，沟通确定上报结果和工作进度，组织区域会议，反馈总结情况，遇到困难及时报告，监督成员遵守规定。
主要工作路径：包括病例问题汇总、复核、提交，各小组组长汇总问题建立汇总表并上传至平台，区域总组长进行复核。
聚焦核查结果：核查问题填写需确定性质（一般问题、严重问题），阐述依据，规范书写问题事项，准确填写涉及费用等信息，以相关法规、规范等为依据，关注不合理诊疗行为原因，为专项整治提供数据支持。
以计算机智能化抽查复核软件将医嘱单、收费清单与抽取病例病案资料进行信息交叉比对，提示存在的问题线索。
核查专家根据问题线索，采用小组讨论、现场查阅等形式，开展异常住院费用病例的人工核查。
由于各省医疗服务价格项目目录不统一，医疗机构报送的 “两单” 数据中，诊疗项目编码地方版与国家版不完全吻合，存在一个国家版诊疗项目编码对照多个地方版诊疗项目名称的情况，需要结合医院上传数据进行判断。
核对收费数量的准确性
核对诊疗项目是否执行，上传费用中是否有 “退费” 记录。
判断收费时间与执行时间的符合性
核对医嘱开具时间、检查执行时间，须严格执行物价规定。
判断诊疗项目合理性
依据反馈的问题清单线索，深入分析病例，确认开具的诊疗项目是否有充分的临床证据支持。
以费用清单为基础，重点筛查单项高额、多次重复、操作项目、耗材项目；通过病案首页信息了解主要诊断、主要操作、费用组成信息；重点关注疾病诊疗方案的准确性、时效性、必要性，主要手术操作技术应用的合理性，严格把握重要技术临床应用适应症与禁忌症，向患者充分告知并签署同意书。
药学核查要点
通过费用清单发现单项药物高额费用，返回病历查找该药物临床使用依据是否合理充分，评估有无其他低价且临床诊疗效果有效的药物可替代；严格把握联合用药的适应症与禁忌症，重点关注抗菌药物、辅助用药临床使用的合理性。
检查检验核查要点
从费用清单中获取检验检查项目次数，再返回病程记录中查看开具的必要性；关注检验项目组合收费，同一时间段相同检验项目开具的合理性；核查所有收费项目是否有对应的检查检验报告。
耗材核查要点
从费用清单中获取耗材记账信息，逐条核实相关记录的一致性，包括术前讨论记录、手术记录、高值耗材使用同意书、耗材合格证、临时医嘱等病历信息；重点关注高值耗材应用密集科室病历，核查高值耗材的使用指征。
物价核查要点
从费用清单中获取治疗操作项目次数，返回医嘱核实开具次数与计费次数是否一致；核查是否将单一诊疗项目拆分为多个收费项，评估有创操作项目联合收费是否符合收费管理项目内涵要求；核对计价单位与时间逻辑。
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