根据病案质量验收结果，结合结算清单接口改造情况，将符合条件的一级及以下医疗机构分批分期纳入DRG实际付费，2023年DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

政策解读：根据我市DRG改革三年行动计划，2023年DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现医疗机构全覆盖的目标任务。1-5月，我市已将通过病案质量验收的131家一级及以下医疗机构纳入我市DRG实际付费范围。

(一)优化完善DRG分组器。归并删减AB11(肝移植)等106个DRG病组，新增细分DA19(头颈恶性肿瘤大手术，伴游离皮瓣修复术)等24个DRG病组，调整FF19(大隐静脉和小隐静脉手术)等8个病组的入组标准。

1、删减合并106个病组　对于全年入组病例数小于等于30例的部分稳定性较差病组，结合DRG分组技术标准酌情予以归并，按此原则共筛选出137个病组，其中19组为整个ADRG下各细分组病例均小于等于30，另外有12个为ADRG下仅一个病组(未区分合并症并发症的细分组)，统一归并处理后共删减106个DRG组。

2、新增西医病组24个　　a、新增核心病组2个，头面部皮瓣手术独立成组，分出DA19(头颈恶性肿瘤大手术，伴游离皮瓣修复术)和DG29(颅/面骨手术，伴游离皮瓣修复术);

b、新增双侧病组1个，明确单双侧疾病诊断编码区分的病例，且全年双侧病例数量大于1000条的手术予以增加细分组，分出GE19双侧腹股沟及腹疝手术组;

c、新增细分组12个，结合医疗机构本次提报意见，对于原分组方案中未区分合并症并发症的6个ADRG，进一步进行细分-BE2(脑血管介入治疗)、BG2(小肠、大肠(含直肠)的大手术)、IC3(除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝和足部关节的修复、重建手术)、LB1(肾脏结石手术)、CB3(晶体手术)、GK3(结肠镜治疗操作)。

d、新增儿童病组7个，从儿童医院原24个0.8系数病组中，挑选患者年龄小于17岁且2022年全年病例数量大于100的病组，单独进行小于17岁儿童病例分组。

e、基于胰十二指肠切除术、全胰切除术，新增GB19(消化系统疾病中胰十二指肠大手术);HB19(肝、胆、胰疾病中胰十二指肠大手术)两个DRG病组。

3、兼顾临床规律调整8个病组的入组标准　　a、原国家分组方案中，q54.900(尿道下裂)被分类到男性生殖系统疾病的M大类中，而这类诊断临床常需要进行尿道成形术58.4901，而该手术被归纳在肾脏及泌尿系统疾病的L大类中，入LE1尿道手术组，本次调整考虑手术与诊断对应关系，将q54.900尿道下裂加到L大类中，可使符合条件的病例入手术组(原本类似病例入MZ1其它男性生殖系统疾患);

b、手术操作39.9500血液透析调整入LL1肾透析;将38.5900X003大隐静脉主干激光闭合术调整入FF1大隐静脉和小隐静脉手术，可让相关疾病诊断和手术相匹配，顺利进入手术操作组;

c、异位妊娠OT1组，医院无法明确部位(例如输卵管壶腹部、峡部等)，新增000.900异位妊娠编码进分组方案。

(二)扩大中医DRG分组病种范围。根据以上调整方案，形成2023年南京本地913分组器。扩大中医DRG分组病种范围。继续扩大到中医优势病种，探索中医内科特色病种按DRG分组，新增中医骨伤、肛痈等28个中医DRG病组。

政策解读：结合《江苏省中医优势病种诊疗方案目录》，将中医DRG分组从地方特色病种扩大到中医优势病种，并探索中医内科特色病种按DRG分组。经组织申报，6家中医医疗机构申报中医优势病种38个，选取其中14个病种按病症结合的原则进行细分组28个。

(三)扩大基础病组覆盖范围。按照常见、轻症、易治、稳定的基本原则，新增遴选ES35(呼吸系统感染/炎症，伴有并发症和合并症)等18个基础病组。

政策解读：经组织申报，26家医院申报基础病组67个，选取临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定、病例数量较多的14个作为新增基础病组。按基准点数小于100+年度病例数大于1000+尾号5或9的标准筛选出42条备选病组，经征求医疗机构意见，2023年新增18个基础病组。

(一)建立病组合理控费激励约束机制。按照本年度DRG分组方案，以近三年历史数据为基础测算基准点数，并建立病组合理控费激励约束机制。

鉴于DRG付费是基于历史费用逐年“挤水分”的基本原理，为防止出现“鞭打快牛”现象，建议对于统计测算出的新版基准点数建立DRG病组合理控费激励约束机制，要点如下：

1.筛选两版分组重叠的稳定病组共808个，基于新版913分组方案测算2022年对2021年基准点数的变化幅度;

2.对于新版基准点数出现下降的，上一年度入组病例数大于60条、医保结算率低于100%、控费效率因素(检查检验占比、药占比、耗占比、政策范围外费用占比)中2项以上出现下降的病组，基准点数调整为按2022年标准执行;(涉及177个病组)

3.对于基准点数同比降幅小于10%的重叠病组，因其符合整体点数下降趋势(作为参考两版分组器808个重叠的稳定病组点数同比平均为-12.77%)，基准点数不做调整;(涉及131个病组)

4.对于新版基准点数降幅在10%以上的其他病组，根据基准点数降幅分段设置病组调补封顶线后，按基准点数调整公式进行调整：基准点数调整比例(P)=Σ调整因素n*权重n，其中调整因素遵循“普适性、客观性、可收集”的原则，各调整因素权重按其相对于DRG改革的重要程度测算设置。(涉及419个病组)

5.对于新版基准点数增幅10%以上的病组，且2022年实际医保结算率大于100%的重叠病组，分段对应设置病组调控封顶线后，按基准点数调整公式进行下调。(涉及5个病组)

对基准点数增幅10%以下的病组，或者增幅大于10%但2022年实际医保结算率小于100%的，基准点数不做调整。(涉及76个病组)

(二)确定2023年DRG预算点值。兼顾“乙类乙管”后医疗需求释放、基准点数规模缩小、级别系数整体上浮等因素，2023年DRG预算点值暂按128元/点执行。对于低倍率病例实行按实结算。

按医保基金预算总额130亿预算点值：　2023年DRG住院预算总费用=1300000万元+521410.55*(1+12.45%)万元+2971.43*3万元=1895240.45万元;2023年DRG年度预算点值=1895240.45万元/﹝11758.16*(1+21.55%)+193.82*3﹞=127.42元/点

3.关于低倍率病例按实结算　医疗机构对于低倍率病例普遍超支反映较大，客观上也影响集采落地效果，建议对于低倍率病例调整为按实结算。据统计，2022年低倍率病例共计79811条，如对于低倍率病例调整为按实结算，每年约需增加医保基金支出4602.81万元。

(一)调整级别系数。以一级及以下医疗机构级别系数为基准，暂定2023年三甲、三级、二甲、二级、一级及以下医疗机构的级别系数分别为1.08、1.05、1.03、1.01、1.00。

政策解读：根据前次研究意见，基于一级及以下医疗机构上浮级别系数幅度过大(三甲、三级、二甲、二级、一级分别为1.18、1.15、1.08、1.05、1)，本次控制在原级别系数上予以小幅上调，具体需考虑基准点数调整情况，结合模拟测算结果合理确定。

(二)优化专科系数。对于承担集中收治甲、乙类传染病以及精神类疾病救治任务、收治结构单一的老年病医院、口腔医院等三级专科医院，专科系数为1.03。将儿童专科系数上调为1。对特色专科医疗机构、重症病例占比高、模拟结算偏差大的专科病组，结合实际赋予专科病组系数。

政策解读：结合2022年DRG付费运行情况，考虑913分组器基准点数下降的影响，采取差别化医保支付政策，适度上调原市二院、脑科医院专科系数，同时将老年病医院、口腔医院纳入专科系数调整范围。对于病组专科系数，考虑到年度变化可能较大，以在年终结合实际情况灵活调整作为补充。

(三)动态管理学术系数。建立学术系数重点病组动态管理机制，新增或取消学术系数相关资质的，应当于次月10日前报市医保局备案。其中对于学术系数资质被取消但逾期不报者，取消其当年全部学术系数倾斜，同时三年内不得申报新的学术系数重点病组。在2022年学术系数的基础上，对于承担国家紧急医学救援项目的医疗机构，参照国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位标准对其重点病组赋予学术系数1.04。

(四)新增前沿系数。对于在国际国内有重要学术地位、国际诊疗指南制定者或牵头单位、国家科技进步二等奖以上奖励获得者牵头单位、外籍院士获得者所在临床科室，参照国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位标准对其重点病组赋予学术系数1.04。前沿系数与学术系数重合的，按较高系数适用。

政策解读：经征求省人民医院医疗机构意见，明确以下前沿系数认定标准：

1、在中华医学会、中国医师协会及国际相关专业学会担任主委、副主委

2、国家科技进步二等奖以上奖励获得者牵头单位;

3、参与国际诊疗指南(专家共识)的制定，并至少在某项技术方案的主要制定者，或者是制定指南的牵头单位;

4.获得外籍院士称号者。对于符合以上条件之一者，

建议结合2023年DRG支付方式改革政策，在核准相关佐证材料后，对其所在临床科室重点病组赋予国际影响力系数1.04。

(五)扩大高新技术应用系数。支持高新技术成果临床应用，在智能辅助机器人手术、飞秒激光手术、经导管心脏瓣膜置入、肿瘤的断层调强放疗的基础上，增补计算机导航技术应用手术、胎儿宫内精准治疗、准分子激光治疗复杂冠脉病变、精准肺亚段手术、“麒麟刀”精准放射治疗系统应用、新型直视化胆胰子镜系统应用等6个高新技术项目。高新技术项目费用不纳入医保范围外费用考核。

在去年底医疗机构申报高新技术项目的基础上，组织召开高新技术项目论证会，经梳理合并成10个高新技术项目。

(六)完善价值医疗系数。深化价值医疗付费，对经推荐评审的以下项目或病组，可赋予价值医疗系数或增加点数。

1.联合手术、双侧手术、多学科联合治疗等集约高效的治疗方式;

2.临床疗效较好、节约后续医疗资源较多但治疗费用较高、基金超支明显的医疗服务项目;

3.加速康复治疗、多专一体化诊疗、中医辅助治疗效果好等集约资源或临床价值显著的医疗服务项目;

4.医疗机构在医保高铁上医院病组费用排行榜获得金牌，在实践中提出规范临床路径管理的病组;

5.对于收治结构单一、重症患者占比较高、临床疗效确切、医保结算超支突出的医疗机构，在有效探索临床疗效量表的基础上，可以申报疗效价值显著的重点病组。

考虑一级及以下医疗机构参加DRG付费改革后，个别收治结构单一的医疗机构医保结算矛盾较大，通过DRG常规机制难以有效调节。建议根据2023年DRG实际付费运行情况，对其确有价值的医疗服务予以单议后适度补偿。

(七)新增中医系数。按照三级中医医疗机构“以中医为主治疗的出院患者比例”指标变化，同比增幅在20%(含)~30%(不含)、30%(含)~50%(不含)、50%(含)~80%(不含)、80%(含)以上的，对其中医DRG病组分别赋予中医系数1.02、1.03、1.04、1.05。

中医系数主要参考国家三级公立中医医院绩效考核中的国家定量监测指标“以中医为主治疗的出院患者比例”设立，指以中医为主治疗的出院患者人次数占同期出院患者总人次数的比例，等于以中医为主治疗的出院患者人次数/同期出院患者总人次数×100%，是衡量医院中医治疗疾病的主要指标，也是目前中医医院核心竞争力的体现。

据调查，2022年我市“以中医为主治疗的出院患者比例”三级医院为4.75%，二级医院为13.88%。考虑二级医疗机构医保结算率较高，建议2023年试行对三级中医医疗机构“以中医为主治疗的出院患者比例”同比增幅较多的，对其中医DRG病组赋予不同中医系数。

对以下项目原则上按项目单独结算：对于人工耳蜗，按其医保支付上限单独结算;对于人工晶体，按不超过医疗机构年度用量的50%执行;对于患者可选择的特需床位费，按不超过医疗机构年度总床日数的5%执行。

对于超标特需床位费，以及人工耳蜗、人工晶体等部分特殊植入性耗材，试行建立DRG特殊项目支付机制。在基准点数测算时，剔除以下项目费用;在实际付费时，对于我市医保目录库里的人工耳蜗、人工晶体均按项目单独结算，对于特需床位费参照卫健部门限定标准(不超过10%)，同时考虑剔除异地就医住院特需因素，暂时设定限制条件5%。与治疗无关的非医疗服务项目(收费项目编码15)，不参与基准点数测算和付费。

对于基准点数100点及以下、100-300点(含)、300点以上的DRG付费病例，按实际住院总费用与结算费用的比值，在各参改医疗机构院内由高到低分别排序，对排序靠前一定比例的危重病例，由市医保中心组织病案合理性审核后，对合理费用按实结算。

分档设置不同病例抽取比例，利用大数据主动抽取符合条件的极值病例，减少医疗机构申报工作负担，更加贴合医疗服务实际。

对于在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过15天(不含)的康复类、精神类住院患者，以及恶性肿瘤晚期姑息治疗(安宁疗护)患者等，当月DRG预结算出现超支的，每季度暂按住院时间分类予以补偿：15天<住院日≤30天，补偿超支部分的50%;30<住院日≤60天，补偿超支部分的60%;住院日>60天，补偿超支部分的80%。

鉴于2022年DRG实际付费运行过程中，这三类情况矛盾较大，医疗机构反映较多，但国内尚无完美解决模式。因此，在康复病组按床日付费模式落地之前，采用此过渡措施予以政策回应和适度补偿。

对于脑性瘫痪、脑缺血性疾患等需要长期康复的病组，在三级医疗机构首发住院或急性期治疗结束后仍需转入院内其他科室治疗其他病组疾病的，对两次住院治疗费用按DRG正常结算。鼓励三级医疗机构将急性后期治疗患者有序、安全下转到医共体(医联体)内的下级医疗机构进行康复治疗。加强同等级医疗机构平行互转备案管理，严格执行欺诈骗保医保基金监管规定。

根据“15天转院”专题调研报告，原则性表述制定。具体措施详见《关于协同治理“15天出院再住院”问题的意见》。

参改医疗机构应加强医疗机构级别系数的调节功能，DRG三甲、三级医疗机构应分别安排级别系数中的0.02、0.01以上，二甲、二级医疗机构酌情安排部分资金，用于及时解决经医院医保处(办)审核确需住院大于15天病例的费用超支部分。

2022年，三级以上医疗机构均已制定DRG院内绩效平衡方案。今年，需要结合破解“15天转院”难题，充分发挥级别系数调节作用 ，跟踪医疗机构执行情况，将协同治理真正落到实处。

对于以医保部门限定住院时间和金额为借口，要求尚未达到出院标准的参保患者提前办理出院的，或者无正当理由推诿拒收急危重症病例的，经查实认定后，根据该不良行为发生数量和情节轻重扣减结算点数，最高可按医保结算率不超过100%执行。

针对DRG支付方式改革固有的可能导致医疗不足、“15天转院”等难题，加大对于医疗机构的规范和引导力度。