慢性病已成为严重威胁人类健康和生命的重大公共卫生问题。随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病发病率持续上升，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为应对慢性病带来的挑战，积极探索慢性病管理新模式，构建以数据驱动、科技赋能、医防融合、医共体建设、患者参与为核心的全周期管理服务体系。

建立实时动态的个人两慢病健康画像，完整展现全周期诊疗数据、两慢病指征、疾病风险、用药情况、慢病管理情况等，按权限供居民本人、其近亲属和医生授权调阅，为慢性病管理提供数据支撑，并进行“千人千面”的风险提醒、健康建议等。

一是数据驱动，精准服务。

区域慢病管理中心平台利用大数据摸清区域两慢病人底数，自动按红黄绿三色对签约居民进行分类分级管理，主动识别应签（约）未签、应检（查）未检等各类风险群体，生成定向精准的签约随访任务清单，辅助家庭医生快捷掌握签约居民整体健康情况，主动在线为患者提供签订协议、一键续约、健康评估、健康指导、健康宣教、心理疏导、家庭病床、康复护理、特色签约服务包等服务，以线上线下随访相结合的形式满足居民多元化健康需求。

对于一般绿色签约居民，强化日常健康监测和推送个性化健康宣教；对于黄色慢病风险患者，继续精细化按照极高、高、中、低危风险等级，进行监测预警、智能穿戴设备投放并智能派发随访任务；对于红色确诊患者，一键实现在线问诊、远程会诊、门诊转诊、入院办理等功能，提高随访效率和精准性，强化主动式精准式管理。同时，平台自动标记治疗稳定期或术后康复期患者，派发术后随访或定期检查的任务清单至家庭医生端或社区卫生服务中心，并进行动态监测和任务预警，根据患者健康档案和诊疗指标自动生成健康管理计划，辅助家医开具运动处方等，同步推送至家医端和居民个人，多维度做好精细化服务。

二是开展远程医疗服务和移动健康管理。

建立远程医疗服务平台，实现线上咨询、远程会诊、在线处方等功能，提高慢性病患者就医便利性。开发移动健康管理 APP，为居民提供健康资讯、健康评估、健康指导等服务，提高居民自我健康管理能力。

二是完善慢性病预防、治疗、康复一体化服务模式。建立慢性病管理团队，由家庭医生、全科医生、专科医生、护士等组成，为慢性病患者提供全流程、全方位的医疗服务。

三是开展慢性病健康教育活动。通过多种形式开展慢性病健康教育活动，提高居民慢性病防治知识水平，引导居民养成健康生活方式。

二是完善双向转诊机制。建立健全双向转诊机制，实现慢性病患者在医共体内便捷就医，提高慢性病患者就医体验。

二是建立慢性病患者自我管理小组。由慢性病患者组成自我管理小组，互相交流经验，互相鼓励支持，共同提高慢性病管理水平。

三是开展慢性病健康管理积分兑换活动。通过积分兑换活动，激励患者积极参与慢性病健康管理，提高患者依从性。

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