病案首页质控管理是医院信息化管理的重要组成部分，包括患者的病情描述、检查结果和病情分析等方面，还涉及患者在治疗过程中出现的法律文件和单据等，涵盖了患者的全部诊疗流程。病案首页质控情况这不仅直接影响了患者信息管理情况，还决定了医院的信息化水平和能力。此外，清晰、准确的病案首页数据更直接关系到后续的诊断咨询、病理治疗和诊断工作。因此，如何加强病案首页质控管理，成为各大医院重点工作内容。
传统病案首页填写的不科学与不规范
传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够科学、不够规范，显然无法满足要求。
▷▶ 不科学：医院以往实行的病案管理，虽然具有一定的可操作性，并且能够较为准确的进行管理分析，在较短的时间内可以保证医院管理工作的良好运行。但是，由于病案管理的很多指标都是根据全院性的标准而制定的，不能按照各个科室的特点进行有针对性的考核和整改，从而不能准确客观地发现问题和解决问题。实际工作中，部分医护人员对记录书写的重视度较低，没有清晰记录患者的住院时间和并称情况，内容杂乱且不清晰，记录质量较差。此外，部分医护人员在患者住院后1 周都还未完成病历记录工作，严重降低了工作水平和工作效率。
▷▶ 不规范：病案诊断信息书写不规范将会直接影响到患者的就诊流程，部分临床术语书写错误或概念混淆问题也会严重降低患者的就诊质量。目前，临床工作中存在部分医生对疾病诊断错误、结论记录不完整甚至药物选择出现错误等问题。究其原因在于医生未严格按照患者的主要疾病顺序填写，仅填写容易判断的病情，与患者的实际患病情况存在较大差异。
以某院5200份临床电子病例为例，将其中828分存在填写漏洞的病案首页分类整理后，依据病案首页书写具体规范要求，回顾性分析病案首页的漏洞数量、内容及患者的诊疗信息等情况。
图片来源：高岑, 徐晓丽. 大数据时代如何加强病案首页质控管理[J]. 中国卫生标准管理, 2023, 第14卷(2):6-9.
基本错漏问题占比超半数：所有828份存在填写漏洞的病案首页中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、职业、地址和婚姻状况）填写错误、不规范、漏填占比为30.92%；以及其他信息（入院及病理诊断、抗菌药物使用、放化疗及药物过敏情况等）填写不规范占比为23.19%。
而以上问题可通过加强管理人员业务能力及责任心、优化工作流程、提升内部监督和管理水平实现有效“治标”。
病案首页质控系统：用大数据+AI“治本”
智能化改善人为失误。病历质控管理是利用信息化及智能化技术，对医疗机构病历/病案数据进行处理，改变传统病案管理现状，提供全面的环节及终末质控，针对医院病历文书内容进行检测，并自动评分评级，供临床医生、质控人员参考，帮助病案工作者实现数据整合、数据质控、病案入库归档、病案数据应用服务的统一集成，从而提升医院病历质量 。
病案首页智能质控的建立可为临床医生提供智能编码、逻辑质控，利用数据库管理软件对病案首页数据进行全量逻辑校验，质控管理贯穿整个病案首页形成的过程。可以说，这些信息化方案对于医院病案质量的提升起到了很大的帮助。病案智能质控系统也有助于疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）病例入组率的提高，DRG 数据质量也得到了大幅提升。由于病案人力资源不足的现状短期内难以改变，医院进行信息化改造，使得病例质控流程由事后审核变为事中审核，进一步提高了首页数据质量。同时，建立病案首页质控系统能有效提高医院日常医疗信息的更新速度及工作效率，为患者的诊治工作带来更加及时、有效的信息保障。
图片来源：维斯登技术部
