浙江省自2020年1月起，在全省启动定点医疗机构住院医疗实施总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费。至此，浙江省进入DRG支付管理的高效能治理新时期。

DRG点数法以病例的诊断和操作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的临床诊断、手术操作、合并症与并发症、转归状态等因素，将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例根据分组模型进行合并，归为一个病组，然后根据历史数据设定每组点数，医院每收治1名患者就能得到相应的点数。每个点值根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出，年底医保部门根据各医院得到的总点数乘以点值，计算出每所医院实际应得的费用。

DRG支付使得医保作为第三方对遏制医保基金增长处于主动地位，但对医院运营产生一定影响。付费方式从按医疗服务项目付费转变为按DRG疾病分组结算，必须改变医院粗放管理的现状，考虑病组盈亏，合理检查、合理治疗；倒逼医院依托信息化技术，遵循新的政策变化和医保规则要求；在电子病历基础上，针对医保规范，实现过程控制，规范医疗行为，使之适应医保监管等要求。

本文以浙江省某三甲医院为样本医院，自2021年1月起实施DRG点数付费办法政策下，医院积极应对，建立信息化支撑下的医保DRG管理体系，有效推动了医院医保运营管理的效率与效益。

1.1 重塑组织架构，组建运营MDT团队

为应对DRG支付改革，加强医保运营管理，样本医院在经济运行部下设DRG专项办公室，协同医务部、质管部、护理部、药学部、信息中心等部门建立运营MDT团队，推进DRG改革落地。制定制度、规定，明确工作职责，建立运营助理和临床运营专员工作机制。通过以科室调研、数据追踪、定期分析报告、内部例会4个工作机制，及时将院部的战略发展目标细分到各行政职能及临床科室，定期宣讲学科的经济运营态势，实时监测修正各项经济效益指标，优化科室资源配置方案等。分析反馈DRG运营数据，结合DRG政策解读、不合规诊疗行为监督、合理控费及大数据平台搭建等开展工作。同时运管助理须及时梳理临床科室面临的运营困境并反馈到院部，由运营MDT团队协同解决。组织架构的建立及工作机制的重塑，打破了临床科室与职能部门之间的壁垒，形成了“自上而下、自下而上”的运营管理体系，促进运营效率的提升，使医院DRG支付管理有序开展。

1.2 依托信息技术，搭建医院运营平台

经济运行部联合信息中心等职能部门，运用数据仓库、在线分析和数据挖掘等技术，根据医院运营MDT团队数据治理要求，对医保运营管理的工作内涵及特定逻辑，分析各个独立信息系统的数据，与周边信息系统建立可扩展的关联。根据业财融合的需要，构建以医保DRG、绩效DRG、经济运营“三模块”为基础，坚持公立医院公益性，将医院运营的核心指标构建成动态数据模型，搭建支撑医院战略决策的院级“管理驾驶舱”和科级“运营数据分析”的两层级智慧运营管理信息平台，实时洞察医保运营态势，及时预警异常数据，提升医院医保运营管理效率。

1.3 调整绩效考核指标，强化正向引导激励

样本医院原有以工作量为基础核算，结合服务项目难易程度、风险大小、重点指标的绩效分配方案，已不能完全适应DRG支付方式的改革。为使绩效方案能对临床的诊疗行为在DRG支付改革下起到正向引导，激励临床科室的劳务回报与医院的运营效益相符合，特对各科室的CMI值、RW2病例数制定目标值并纳入考核体系，提升了工作量“质”的内涵考核；另外对科室收支结余、科室医保基金使用率（DRG医疗总费用/结算费用）两个指标进行融合打分，以单项奖励或扣罚的形式作为绩效分配方案的最后一环，修正了原考核方案，强化正向引导。

DRG付费结算根据月度科室医疗总费用占DRG核定费用比值为“1”的离散程度，分类设置考核分给予奖罚。注重提高劳务性收入，以优化收入结构，降低科室成本为目的，通过设置收支结余目标值来考核各临床科室结余水平，分类设置考核分给予奖罚；奖励与扣罚后金额每月控制在额度内。每月计算出科室考核指标，按科室的标准测算出各科室应得考核分数，进行汇总后得出月度总分数，然后将月度额度金额除以总分数后计算出分值，最后按各科室所得分数与分值相乘计算出各科室的奖罚金额。科室医疗总费用占DRG核定费用比值越接近“1”，对医院运行趋势就越有利。

1.4 探索DRG病组管理，精细医保管理水平

2022年某市进入医保DRG结算实施第二年，随着控费深入，全市病组均费降速增快，给医院运营带来压力。2022年某市公布1006个医保DRG病组计算，826个病组基准点数较2021年下降，占总病组数的82.11%，平均降幅达18%。如采用新病组点数，以点值103元预测算，样本医院当年1～6月份超支1000余万元，其中基准点数≤100的低病组超支占超支总额近半数，因此对不同病组的差异化、精细化管理凸显出重要性，不能仅采用科室基金使用率作为医保DRG管理的单一指标。

医保DRG运营好坏，由科室若干病组盈亏决定，特别是病例数多且医疗收入排名前几位的优势重点病组。因此采用病组管理需从病组单元盈亏入手，通过超支病组、问题病例与临床路径相结合，对同病种、手术的均次费用、费用结构、医疗质量、病案质量进行管控。DRG病组管理作为全院住院均次费用管控的具体工作和举措，具备了精准性和可操作性，随着医保DRG广泛铺开和推进，精细化的病组管理也是医院管理的必然趋势。

1.4.1 重点病组管理

（1）建立病组管理工作组。基于运营MDT团队，院级层面成立病组管理工作组。院长任组长，分管领导任副组长，由经济运行部（医保办、DRG专办、运管组）、医务、质管、临床药学、医学工程部等部门负责人组成。病组管理工作组组织架构见图1。

图1 病组管理工作组组织架构

（2）选取重点管控病例。选取占科室病例数多且医疗收入排名前几位的病组作为重点管控的超支病组。管理流程见图2。

图2 重点管控病例管理流程

（3）病组管理实施步骤。发现问题：重点关注超支科室的超支病组，病例数多且点数低、超支金额大的重点超支病组作为目标改进病组。如选取超支前30名病组中100点以下5～8个病组，定期召开重点超支病组专项与临床路径管理会议。目标值对比：在智慧运营信息平台中的医保DRG模块增加“病组目标费用管理”功能，该模块将院标准均费和盈余病组费用结构设定为目标值，显示各病组、病例实际费用与院标准均费差距。病组费用分析：对平台中监测到的重点病组超支情况进行分析，从均费与费用结构两方面，进行同一病组科间对比，同一病组同一科室医疗组间对比。超支原因分析：从医疗质量、病案质量分析，对比诊疗指南与规范，进行药品、耗材、检查化验合理性评价；从病历书写、病案首页与入组质量进行分析。提升医疗质量与效率：如实行新技术新治疗方案、会诊有效性、多学科合作、缩短住院日和实现用药标准化等；对适宜入临床路径病术种，优化原路径或新建路径，执行并监督按路径执行。病案数据质量改进：围绕医保结算清单建立编码、取值、上传三环节质控，对医生首页质量、病历质量、入组质量逐步提升。持续改进：基于运营管理信息平台的全院优势病组数据监测，运管管理团队深入临床科室进行多种形式的沟通反馈，持续改进病组管理情况。

1.4.2 破解“分解住院”管理难题

（1）“分解住院”问题。在DRG点数支付方式结算大背景下，临床科室为了防止因重病患者无法出院或多疾病患者就医费用较高导致按DRG结算超支，采取分解住院模式，长期患者定期办理出入院、应转科的多疾病患者被变为出院结算后再入另一科室进行治疗结算。上述行为都会被认定为分解住院，以至于年度医保交叉检查中发现样本医院共存在372份分解住院的疑似病例，经申诉后最终认定份数200份。医保中心对此200份病例将不拨付相应点数，也就是将这些病例的费用全部扣除，这对医院的经济效益造成巨大损失。

（2）管理举措：复盘分析要因。经过运营管理团队对临床分解住院行为的发生原因进行深入调查，总结出影响因素：样本医院对临床科室的平均住院日进行考核；DRG点数付费法结算对总费用有限制要求；长期住院患者对病房的各项国考绩效指标影响较大。其中：医院对各科平均住院日列入月度绩效考核扣罚指标为主要原因。通过对2021年有分解住院现象的科室进行反向复盘，得出结论：以呼吸与危重科为例的13个科室即使不分解住院，全年的平均住院日也未超标。以老年医学科为例的7个科室，如果不分解住院，将面临平均住院日超标的扣罚。从全院的维度计算，这些分解住院情况对平均住院日影响很小，且医院的平均住院日整体控制较好，并非需要对平均住院日指标考核如此严格。

（3）改进措施。加强临床宣教。对所有存在分解住院的科室，进行病例分析和归类，并将分解住院的违规扣罚方式进行宣教，将各科室分解住院前后平均住院日水平的比较予以公示。调整绩效考核指标。在全院平均住院日达标的前提下，暂时剔除原绩效考核方案中的“平均住院日”指标，将分解住院纳入临床绩效考核总指标中，每月根据火树系统反馈的数据，由医保办对该行为进行分析，如认定为分解住院，对其进行考核扣奖，与绩效考核挂钩。“同天再入院”信息预警。经对认定病例分析发现，大部分都是以同天出入院为主要筛查对象。与信息科沟通后，在医院HIS系统嵌入新的插件，对于出院后于24小时内办理再入院的患者，医保办相关专员第一时间收到通知短信，实时介入调查，对不合理再入院病例进行审核，认定为不合理再入院的，要求临床撤销再入院并撤销上次出院结算，在上一个住院号中继续延续治疗或选择转科治疗。同时警示医生分解住院的内涵以及危害，反复给医生加强不得分解住院的意识，杜绝临床分解住院的发生。

上述举措实现了对于分解住院从原来的事后管控，到利用信息手段进行事中监测、预警，通过数字化管控来完善医保管理流程，有效遏制了分解住院现象。同时对医院运营提质增效起到了重要的作用。

样本医院实施数字化医保DRG管理后，助推了医院运营提质增效的成果。表1从医疗服务能力、医疗服务效率、费用控制、医保监管4个维度比较了这些指标的变化。

表1 2020-2022年评价指标变化

2.1 服务能力持续提升

2020-2022年DRG组数、出院人次不断增加，CMI值从2020年0.8465上升到2022年0.927 2，RW>2的病例占比分别为4.26%、4.96%、5.34%，手术人次与三四类手术占比逐年升高，疑难危重症病例和医疗服务水平逐步提高。

2.2 服务效率提高，平均住院日下降

平均住院日由2020年的6.85天，下降至2021年的6.39天。2022年在CMI值升高、三四类手术增加的情况下平均住院日控制在6.40天，医疗服务效率提高。

2.3 费用总量控制，结构改善

均次费用随着手术量、疑难危重症病例的增加而总量控制，耗占比控制上涨，药占比由2020年27.78%、2021年26%降至2022年的23.90%，控制有效。

2.4 医保监测重点指标

15日再入院率、高低倍率病例占比下降明显，分别为0.91%、3.49%、6.73%，医保高低倍率的病例减少，入组及费用更趋于合理规范，较实施医保DRG前分别下降0.65%、0.8%、5.00%。

2.5 医保考核奖励明显增多

通过对医保DRG支付下重点病组、重复入院等重点问题精细管理，医院超支、扣款情况显著减少，增加收益近千万元，成效显著。

3.1 医保DRG病组分类不够精细

目前，浙江省某市DRG病组分组1006组。对于三级甲等医院来说，分组较为粗糙，通常简单和复杂的疾病会入到同一病组，但诊疗费用相差巨大。目前的分组无法满足医院的实际运营，不利于长期发展。

3.2 特需服务不应纳入DRG结算费用

随着患者对舒适化医疗服务要求逐步提高，按目前的结算方式特需项目费用纳入DRG病组结算费用中，造成医院为患者提供舒适化、个性化特需项目时，DRG病组费用严重超支。特需服务成为了医院内纯成本项目，不利于患者需求的满足，对医院发展特需服务造成了阻碍，也影响了社会效应。

3.3 病组差异系数不足以弥补疑难杂症、多种疾病问题

医保DRG支付方案有病组差异系数设置，上限为1.6，实际样本医院得到的病组差异系数往往在1.1～1.2。作为一家三级甲等医院承担着解决疑难杂症的功能定位，这类患者存在同一住院周期内治疗多重疾病、进行多个手术的操作，但DRG病组只能有一个主诊断和主操作，入一个病组进行结算，导致该类患者超支或产生高倍率病例。另一方面下级医院对于较轻的同病症收入院治疗，容易拉低同一病组的全市均费。因此，病组差异系数并不能弥补三级甲等医院承担疑难病种的成本消耗支出。

3.4 临床路径管理和病组成本控制

通过临床路径管理和病组成本控制，减少医疗服务差异化，提高医疗服务质量，从而缩短住院天数，节约医疗资源，降低医疗费用，以弥补医保DRG点数付费中存在的弊端。统一界定成本费用内涵，完善医疗项目成本、病组成本核算，立足于合理降低成本，进而优化病组费用结构，提高优势病组的经济价值。

3.5 完善平台监管功能，强化绩效引导

完善数字化信息管理平台的“标杆管理”功能，对各学科的重点病组设定标杆均费及费用结构，以供寻找不合理差异，寻求突破。绩效方案应由目前对科室收支结余、科室医保基金使用率两个指标的考核，细化为对学科优势重点病组考核，把对病组精细化管理落实在具体绩效引导中，平衡实际工作量和病组内在价值的冲突。

3.6 注重人才队伍建设，优化科室运营管理水平

DRG支付是依赖于医学、大数据科学、模糊数学和统计学的新医保支付模式。医院一方面需要多渠道引进更多专业型人才，尤其是掌握医疗、统计、信息系统、管理知识技能的复合型人才，另一方面鼓励运营团队跨学科学习、跨部门实践，挖掘现有人力资源潜力，有针对性地协助全院临床科室提质增效。