为全面落实国家卫生健康委员会关于县域慢病管理中心建设的政策部署，紧密契合紧密型县域医疗卫生共同体建设背景下县域慢病管理中心建设与发展的实践需求，县域慢病管理中心专家委员会基于前期建设经验总结与成效评估，已正式发布《县域慢病管理中心建设总体方案及评价标准（2025版）》及其附件《县域主要慢性病管理标准与路径》。现向大家介绍其附件——《县域冠心病合并高血压的管理标准与路径》、《县域冠心病合并糖尿病管理标准与路径》、《县域脑卒中合并高血压的管理标准与路径》、《县域脑卒中合并糖尿病管理方案与路径》、《县域高血压合并糖尿病管理方案与路径》内容概要，如需获得原文，请按照最下方“获取方式”操作获得。
必要性分析：
合并症对县域慢病防控体系的挑战
县域慢病管理已从单一病种的管理转向多病共存的综合治理。2006 年中国心脏调查发现，冠心病住院患者中合并糖尿病的比例达52.9% ；ACROSS-China研究指出，近70%的缺血性脑卒中患者存在糖代谢异常；2018 年《中国高血压防治指南》数据显示在高血压门诊中，合并糖尿病的比例也已达到24.3%。
这种多病叠加状态并非简单的患病率累加，而是呈现出显著的风险加乘效应。糖尿病与高血压共存会进一步增加心血管事件及死亡风险。由于县域患者往往存在靶器官损害临床表现不典型的情况，建立一套针对合并症的早期筛查、风险分层及综合管理路径，是降低远期心脑血管事件发生率的必要前提。
理念框架：
从单一目标管理向“脏器保护”逻辑的迁移
在合并症管理中，治疗目标已从单纯的数值达标演进为“对冲风险”与“脏器保护”的双重维度：
“降压又护心/护肾”原则：在干预血压的同时，强调扩张冠状动脉以改善心肌供血，并针对合并蛋白尿的患者优先选择具有肾脏保护作用的药物。
个体化目标的均衡逻辑：管理标准并非一刀切，而是明确指导临床医生根据患者年龄、衰弱程度及病程进行动态调整。例如，对于高龄或存在严重冠脉狭窄的患者，降压目标需适度放宽以防止重要脏器产生缺血不耐受；而对于年轻、病程短的糖尿病患者，则推荐更严格的血糖控制指标。
职责网格：
县域三级医疗机构的职责分工与协同机制
依托县域慢病管理中心，合并症的管理职责被明确划分为三个层级，以实现效能最大化。村卫生室/社区卫生服务站：承担“前哨”职责，重点执行8项危险因素的规范筛查与询问，负责初诊患者的血压、血糖监测及健康生活方式的初步指导。乡镇卫生院/社区卫生服务中心：负责对初步怀疑心肌缺血或糖代谢异常的患者进行生化评估。依据“ABCDE”方案进行二级预防，并准确判断向上转诊的指征。县级及以上医院：负责复杂病例的确诊、介入治疗及急危重症处理。其核心任务是制定个体化的二级预防药物方案，并指导信息系统完成患者下转后的随访闭环。
协同联动：
多病共存下的联合治疗方案要点
针对不同类型的合并症，路径明确了五项协同干预的核心准则，强调方案的系统性而非单一用药：
冠心病合并高血压：遵循“降压又护心”原则，在生活方式干预基础上，同步实现减轻心脏负荷与改善心肌血液供应；提倡从较小剂量起始，优先选择长效制剂以平稳控制24h血压。
冠心病合并糖尿病：坚持“降糖有效性与心血管安全性并重”，在严格管理血糖的同时，实施涵盖体重、血压、血脂在内的多重危险因素综合干预，并优先选用具备心血管获益证据的治疗方案。
脑卒中合并高血压：强调降压过程的个体化与长期性，根据卒中分型（出血性/缺血性）严密监测血压波动，综合考虑用药依从性、经济成本与耐受性，避免降压过快或变异性过大。
脑卒中合并糖尿病：根据病情严重程度及低血糖风险制订个体化血糖控制目标，急性期优先采用平稳降糖策略，二级预防中则倾向于选择具备明确降低脑卒中再发风险证据的治疗方案。
高血压合并糖尿病：由于该类患者通常需要多种药物联合治疗且易出现药物耐受性变化，推荐以靶器官保护为核心，优先采用单片复方制剂以提升患者长期治疗的依从性。
管理启示：
数字化随访与资产化管理的价值闭环
合并症管理的高效运行依赖于标准化的管理与动态反馈机制。例如：随访频率的标准化，指导患者规律用药和定期监测，并根据随访内容及时调整治疗方案。通过年度评估，监测患者是否有新诊断的合并症（如心衰、慢性肾脏病等），实现从被动诊疗向主动管理模式的转变。这种路径化的管理模式不仅有助于规范临床行为，更为县域医疗机构积累了可量化的管理资产，为实现患者远期获益提供了明确的操作指导。
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