以下内容整理自浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科张文斌主任医师于2025远见数字健康年度会议的演讲。
我们现在正处在一个AI发展非常迅猛的年代。如果脱离AI技术，很难判断数年后各个行业将呈现怎样的形态。对于医疗行业，尤其是临床一线医生而言，大家普遍关心的是：未来三到五年，临床实践将会发生怎样的变化。
今天与大家分享的主题是数字医疗如何重塑冠心病出院管理：从概念到实效。众所周知，冠心病是当下的一个痛点，尤其是我们看到IT行业白天忙碌工作、晚上熬夜时突然猝死的例子，更是痛心疾首。目前国家在这个领域非常重视，数年前启动了胸痛中心建设，主要用于应对冠心病中最严重的类型——急性心肌梗死的快速诊治。
二三十年前，我导师在德国工作时德国冠心病患者数量较多，而我国相对较少。他曾向导师请教，得到的答案是，如果中国不能在饮食结构层面进行有效干预，三十年后冠心病患者数量将超过德国，事实证明这一判断是准确的。目前我国冠心病的发病率逐年攀升，PCI介入手术量每年都在持续增长。
从人群结构变化来看，过去城镇地区心血管疾病死亡率均高于农村，而近年来农村地区的心血管疾病死亡率却已反超城镇。这一变化反映出医疗诊治结构的转变：城镇发病率较高，但医疗水平相对完善，因此死亡率较低；农村地区发病率显著上升，但医疗管理能力未能同步提升，导致死亡率反而更高。另一方面，冠心病治疗的模式也有待我们改进，急性心肌梗死介入手术要求在90分钟内开通血管，但住院期间的手术成功并不等于治疗终点，一旦患者出院，其长期预后往往缺乏有效管理。因此，多年前我们便开始反思：冠心病管理不能止步于住院阶段，出院后的长期管理同样至关重要。
我个人从事冠心病健康管理已近20年，最初依靠人工录入Excel表格，随后使用Access数据库，再到基于SQL Server的病源管理系统。大约五六年前，我们尝试与外部公司合作开展AI电话随访，但由于患者大量使用方言，技术有限，效果并不理想。随着AI技术的快速发展，目前这一问题得到显著改善。现在，医院冠心病患者出院后的随访工作已基本由AI电话完成，显著降低了护理人员工作量，同时大幅提升了随访效率。更重要的是，患者治疗依从性明显提高，复查时再狭窄率及再次发生心梗的比例均显著下降。
在此基础上，我们不能止步于AI智能随访本身，而是应将其嵌入完整的数字医疗体系之中。数字医疗看似是个高端的概念，但实际上多年前就已有相关研究和实践，例如基于微信的随访模式，以及利用苹果手机监测房颤等研究，本质上，数字医疗是借助信息化和通信技术，对患者健康和医疗行为进行持续干预。
医疗的核心在于患者和医生如何从中真正获益，对于患者而言，数字医疗解决的重要问题就是提高患者的随访依从性，并实现健康问题的早发现、早干预。对于心肌梗死后的患者，数字化手段可以持续获取心率、血压、血氧饱和度等关键指标。对医生而言，数字医疗能够有效缓解院外管理负担，使临床医生更专注于院内诊疗工作。
在心血管疾病防治方面，数字医疗已有较为成熟的应用实践。澳大利亚的研究人员基于通信设备的房颤研究显示，该方式可显著降低卒中发生风险。对于高血压患者，基于最新算法的智能血压计能够实现高精度测量，并将数据实时上传至数字健康中心。心衰管理同样依赖于血氧饱和度和心率等指标的持续监测。远程监测的核心目标，便是缩短患者与医生之间的距离，使患者在症状出现初期即可获得最及时医疗干预，而不必到急诊或门诊才能接受治疗。
当前，心电监测技术也在快速发展。例如心电马甲穿戴完成后就能即刻显示12导联心电图，简化设备则可通过手指接触获取单导联或双导联心电图。这些技术有助于患者及早发现病情，如能与医疗系统实现远程数据传输，将显著改善冠心病患者，尤其是接受过支架或介入治疗患者的预后情况。欧洲心脏病学杂志的研究也证实，冠心病介入治疗解决的是院内死亡率问题，而患者长期预后的改善，关键在于系统性的综合管理。只有强化出院后的综合管理和干预策略，才能真正提升治疗效果。
基于这一点，我们构建了数字化冠心病院外管理系统，涵盖患者端、医生端以及中间媒介。得益于穿戴设备行业的发展，生理指标获取的门槛显著降低，例如睡眠监测（睡觉时，脑袋接触到枕头，就可以通过获取脑电波反映睡眠质量）、无创血氧监测、连续血糖监测等技术已逐步成熟。未来，通过“一滴血”检测技术，患者在出现胸闷等症状时，快速检测肌钙蛋白或BNP并上传至基层医疗系统，再由基层机构联动三级医院，实现高效协同管理。
AI系统实现之后，我们可以实现完全自动化的AI随访管理。AI系统对方言识别能力显著提升，能够在通话中实时提取潜在风险症状并进行预警。大部分问题可交由医生助理处理，复杂情况再提交给医生定夺。通过这一流程，一小时内即可完成数百名患者的处理评估，对比常规流程下一小时只能看10个病人的处理方案，AI可以极大地提高我们整个医疗系统的效率。现在，新的监测设备不断涌现，包括心电监测、心超贴片，以及正在研发中的体感与磁控设备，可用于判断心肌缺血部位，并通过连续数据采集识别异常分子变化，从而提前预警心血管事件并通过数据还原评估治疗效果。
胸痛中心的数据显示，通过深化计划管理，急性心肌梗死患者介入手术后整体血压、心率和血糖达标率快速提升，已经超过胸痛中心的认证标准。除此之外，在冠心病治疗领域中，血脂水平管理是极大的难点。我们基于微信制定了一个认知行为疗法，数据显示，干预组LDL-C达标率为57.4%，明显高于对照组，整体提升接近26%，说明该疗法能够有效改善患者血脂水平，目前相关随访研究仍在持续开展。在软件方面，哈瑞特公司与阜外医院合作研究的冠心病数字疗法，覆盖范围广泛，能够大幅改善冠心病患者的预后，有望成为提升我国冠心病防治管理水平的重要利器。
展望未来，目前政府非常支持AI数字医疗在心血管领域的应用。今年浙江省卫健委的重大课题均围绕“AI+医疗”的设计展开，特别是AI+慢病管理，我认为，很快将出现冠心病专家的数字分身技术，当患者来到医院门诊后，先在候诊时与专家分身进行初步交流，系统自动采集病史与症状信息。当专家本人面对患者时，就会非常省力，只需要提出针对性的问题，快速判断该名患者是需要住院还是门诊治疗即可，未来的门诊分诊完全可以在数字分身上实现，而医生将逐步从分诊角色中解放出来，更多承担人文关怀与复杂决策的价值。谢谢大家。
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