作为县域慢病管理中心工作者的你，有没有存在这样的疑惑：

1.随访电话打了很多，不知道患者来没来；

2.领导要个报表，整理不出来数据；

3.每天工作挺忙，效果却显不出来；

4.把慢病管理当做公卫去做，做着做着就开始怀疑初衷了。

如果你也有以上类似的问题，说明你已经陷入了慢病管理的死循环中了。

要想从这个死循环中解救出来，就要考虑考虑我们做慢病的初衷。

为什么要做慢病管理？政府有要求，患者有需要，个人有希望，希望通过自己的努力为一方慢病患者尽一点绵薄之力，让那些为新中国的建设者，在有生之年享受一个安祥的晚年生活。

通过与多地慢病管理中心主任的探讨和交流，现把慢病管理中心的标准动作，总结如下：

一、探索院内慢病患者闭环管理

具体做法：

1.可以先把在职员工和退休员工进行建档纳管、专病筛查、风险评估、随访管理、个性化方案、健康宣教等工作，这里要提醒的是：一定要给员工分配两个人管理，一个是健康管理师和一个临床大夫(最好和患者有过接触），当健康管理师在和患者随访时发现患者有风险，第一时间同步给临床大夫，临床大夫的一个电话就可以让患者的问题解决，有必要的话，患者可以及时到医院就诊，如果患者没有来，健康管理师可以跟进一下原因，这样就可以形成院内患者闭环管理。

2.然后，慢病管理中心还可以将慢病高危人群和肿瘤患者，重点管理起来，在这里要提醒一下，管理的目的是探索一条院内慢病管理的闭环管理方法，要本着全心全意为患者服务，解决患者痛点和问题，让患者满意的目标，只有对慢病患者有好处的事情，都可以做，比如：下乡义诊，志愿陪诊，护理上门等。

二、发展院外村卫生室站点建设

为什么要发展院外卫生室站点建设？

要知道县域慢病管理中心的范围是为全域慢病患者服务，这样的人群太多了，而慢病管理中心的人员有很少，怎么办？

慢病管理中心的定位应该是培养卫生院和卫生室的医生，只要将全域内的卫生院和卫生室医生培养出来，你才有可能管理全域的慢病患者。所以，要把院内慢病患者管理的经验，复制给卫生院和卫生室的医生，通过临床专科规范化培训，将每一名卫生院和卫生室的医生，发展成为村里的导诊员和宣传员，当村里的慢病患者有血压高，心脏不舒服时，能够快速找到县级医院的临床科室，通过远程会诊或转诊，为一方老百姓解决后顾之忧。

三、打造县域网格一体化管理体系

具体是指：管理标准一体化、网络系统一体化、绩效考核一体化。

1.管理标准一体化：慢病管理中心通过院内管理的探索，形成一个标准化的慢病闭环管理办法，对于慢病高危患者：血压和血糖，每周检测一次，心电检测每月一次，当发现结果异常时，及时与县级医院临床科室进行联系，进行会诊或转诊服务，标准一致有利于管理规范。

2.网络系统一体化：通过建设一体化慢病管理平台，县、乡、村医生同时在一套系统里操作，可以实现患者就诊信息和公卫数据等信息互联互通，医生查看到的慢病患者数据是及时连贯动态可持续，为区域患者管理提供强大的数据依据，也为绩效考核和质控管理做支撑。

3.绩效考核一体化：慢病管理是一个持续长久的工作，要想取得好的慢病管理效果，一定要有配套的绩效考核办法，本着多劳多得，少劳少得，不劳不得的原则，为辛苦在一线的慢病管理工作者提供一点补偿。

各位奋斗在一线的慢病管理工作者：

乘风破浪会有时，直挂云帆济沧海。

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