导语

用药不规范、监测断断续续、复诊一拖再拖……慢病管理的真正挑战，不在诊断，而在离院后的“长病程管理”。如何让治疗方案从 “纸上” 落到 “日常”，如何让患者 “离院不离管”？这不仅是医患关心的焦点，更是健康中国建设的关键一环。

随着我国人口老龄化加剧和生活方式的转变，高血压、糖尿病、血脂异常（简称“三高”）的患病率持续攀升。数据显示，我国18岁及以上成人的高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为27.9%、12.4%和40.4%^[1]，患病人数均高达数亿，而与较高的患病率相对应的是人群的知晓率、控制率和达标率均较低^[1,2]。

目前，三高慢病患者院外管理存在清晰的“断点”，成为制约慢病控制效果的核心瓶颈：（1）三高患者长期用药依从性偏低，尤其在出院后3—6个月。数据显示，慢性病（如糖尿病、高血压）患者平均依从率约50%^[3]。（2）药店是离患者最近的医疗触点，但管理能力参差不齐，缺乏与医院的有效衔接，院内制定的方案难以在院外得到持续、规范的落地。（3）大量患者缺乏规范健康档案与随访机制，病情变化难以及时捕捉，形成 “医院管一时、院外没人管” 的脱节局面。

纪立农教授

北京大学人民医院

院店联动，是指医院与院外药店在明确职责边界的基础上协同开展慢病管理。医院负责诊断、风险评估、治疗方案制定及复杂病例处理；药店依据医生处方和既定方案，提供用药指导、基础指标监测、随访提醒和异常情况识别；数字平台则辅助完成数据记录、生活方式指导及复诊提醒。三方协同，有助于减少患者离院后的管理中断，形成“院内诊疗—院外随访—异常回院”的连续管理闭环。

健康驿站可作为这一模式的具体承接载体。依托连锁药店设置规范化慢病服务点，为患者提供血压、血糖、体重等指标监测，以及用药和生活方式指导；发现指标异常或病情不稳定时，及时引导患者返回医院进一步评估，从而提升“三高”慢病管理的连续性和规范性。

姬秋和教授

西北大学附属西安国际医学中心医院

健康驿站是在连锁药店内设置的慢病管理服务点，也是院店联动模式向患者日常生活延伸的重要载体。经过标准化培训的药师，可依据医生处方和既定方案，为患者提供用药帮助，进行血压和血糖等指标监测。针对生活方式管理及复诊给予提醒；对于指标持续异常、病情波动或出现疑似不良反应的患者，及时引导其返回医院进一步评估，从而减少离院后的管理中断。

线上数字化工具则有助于提升院店联动的连续性和可追踪性。通过建立电子健康档案，持续记录血压、血糖、体重及用药情况，并设置异常提示、随访提醒和复诊提示，可将分散的院外数据转化为动态、连续的健康信息。患者能够更直观地了解自身指标变化，药师可据此开展针对性随访，医生复诊时也能获得更完整的院外管理信息，逐步形成“线下监测与指导、线上记录与提醒、异常及时回院”的管理闭环。

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