导读
无论是DRG/DIP 2.0版的制定过程，还是各地医保局、医疗机构的落实中，数据的支撑作用无处不在。让数据的价值形成势能，可成为医保支付方式改革的新引擎。
—— 编辑 CDSreport/王惠
为推进按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下简称DRG/DIP 2.0版）落地实施，推动支付方式改革提质增效，“医保支付方式改革培训班”于近日召开。
CDSreport整理培训内容发现，多位专家提到“发挥数据价值”，无论是DRG/DIP 2.0版的制定过程，还是各地医保局、医疗机构的落实中，数据的支撑作用无处不在。中国社会保障学会专家总结，让数据的价值形成势能，可成为医保支付方式改革的新引擎。
医保不是简单的付费，更是赋能过程。在医保结算的过程中，数据要素在多个方面发挥关键作用：
1. 诊疗信息：医保结算清单反映参保患者完整的诊疗信息，包括“主要诊断疾病代码”、“其他诊断疾病代码”、“手术及操作代码”、“呼吸机使用时间“等，为DRG/DIP分组提供数据基础。
2. 费用信息：医保结算清单采集参保患者详细的诊疗费用，包括“床位费”“手术费”“治疗费”“卫生材料费”“护理费”“西药费”“中成药费”等，为DRG/DIP付费科学测算权重与费率提供数据基础。
3. 质控信息：医保结算清单同时还涵盖了必要的医疗服务质量指标，如“是否有出院31天内再入院计划”，为DRG/DIP付费下定点医疗机构的医疗服务质量评价提供数据基础。
随着真实世界历史数据的积累，为DRG/DIP分组调整提供了数据支撑。DRG/DIP2.0版便是动态调整优化的结果，本次调整主要源于三方面因素：
1. 三年历史数据动态变化，改革扩面带来的数据来源扩大，数据治理带来的数据质量提高。
2. 医保编码版本升级，病种库需同步调整。
3. 医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需在病种库体现。
调整后的DRG/DIP 2.0版更精准地契合医疗服务的多样性和复杂性。DRG分组方案2.0版重点对重症医学、血液、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、符合手术问题进行了优化完善，更加契合临床实际情况；优化临床论证方式，采用了多专业联合论证模式；升级统计分析方法，提高分组精准度；新编了不入组的主要诊断和主要操作列表，体现核心分组价值。DIP病种库2.0版则增加了“主要诊断+主要操作+相关操作”组，把相关操作资源消耗量达到该病例原费用10%以上的单独成组。
各地医保局在运行管理中，体系和数据支撑是两个关键。上海市医保局工作人员介绍，在落实DRG/DIP的过程中，主要从以下三个方面进行运营管理：
1. 落实体系支撑。明确以制定完善系列规范为任务主线，培育医保及医院自身专业队伍和本市试点工作咨询专家队伍，形成与国家医保局，卫健委、申康，以及与医疗机构的三方协调机制。
2. 夯实数据基础，全面应用医保结算清单。明确编码标准，即采用国家医保局编码标准，在此基础上建立健全医保信息采集与质控体系。上海市于2020年起要求所有定点医院上传包括病案首页在内的信息并同步开展质控，2023年起全面应用医保结算清单。
3. 强化数据支撑，做好医疗机构运行监测展示。上海市医保支付方式改革信息服务平台可集中展示各医院入组付费整体情况、区域点数法执行情况、费用构成分析、成本重点关注、支付改革效能监测评价等。每家医院不仅可以看到本院数据，同时可查看同级、同类医院的水平，方便了解自身定位。
安徽省医保局工作人员介绍，为确保医保结算清单等医保业务编码质量建立了动态监测机制，对各市医保结算清单落实使用情况进行实时监测，发现问题及时督促整改。
具体到医疗机构层面，医保数据分析也是医保基金监管工作的核心之一。北京某医院医保处工作人员介绍，其医保处专设了数据组，通过对DRG数据进行多维度分析实现事中管控。指标比较分析会从重点亏损病组、重点亏损科室、高盈余病例、异常入组病例等维度进行费用结构分析，与全市标杆值对比分析，同病组不同科室对比分析，高成本项目分析，病例编码问题分析，政策红利影响分析，基金监管线索分析等。
数据分析的目的不仅是提出问题，也要解决问题。因此在事后反馈中，医院会组织MDT分析违规原因、以点带面分析违规数据。发现违规问题后，医院会组织医保处进行医保政策解读，物价科确认物价规定，医务处确认医政规定，药学部进行药品专业解读，临床医技科室进行专业解读。同时，调取数据分析辅助违规问题的判定。
医保支付方式改革需要服务于医保制度的目标，即：改善医疗服务质量、控制就医经济负担、提高各方面满意度。医保部门是DRG/DIP付费改革的主导者，但是使用者是医疗机构，产品再好，“用户”体验好才是真的好，加强医保和医院双方之间的沟通是确保改革顺利推进的关键。安徽省医保局工作人员表示，医疗机构可从以下六个方面主动应对医保支付方式改革的挑战：一是机构成立工作专班，二是加强病案管理力量，三是加强内部培训，四是设立改革专员，五是积极参与讨论协商，六是主动进行信息系统对接。
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