自2019年医保支付方式改革启动以来，湖北省认真贯彻国家医保局工作要求，结合湖北实际，积极推进。在国家组织的交叉评估中，多次被评为优秀省份，武汉、宜昌被国家医保局评为示范点城市。
支付改革进展情况 坚持用坚强的组织引领改革
1、成立改革领导小组统领改革发展，确保改革方向不走样。
2019年支付方式改革之初，会同财政、卫健等部门建立支付方式改革省级指导组，统筹推进支付方式改革工作。2023年根据人员变动情况，及时下发《关于调整湖北省DRG/DIP支付方式改革工作领导小组的通知》，成立了以局党组书记、局长为组长，分管局领导为副组长，相关业务处室为成员的支付方式改革领导小组，全力推进支付方式改革。
2、建立专家指导组，统筹指导改革，确保改革政策不变形。
下发《关于成立省医疗保障局医保支付方式改革专家指导组及组建专家库的通知》，组建人数规模达349人，涵盖政策指导、经办管理、临床咨询、病案编码等多领域的支付方式改革专家库。在专家库中遴选核心、权威专家，设置省级支付方式改革专家指导组，具体负责医保支付方式改革决策咨询、技术指导等相关工作，全面指导全省各统筹区医保支付方式改革。
坚持用激励的措施促进改革 自我加压：提请省委将医保支付方式改革列为省全面深化改革重点任务，自觉接受省委定期调度、检查考核和年度评估。 释放活力：建立改革资金激励机制，将资金奖励与改革工作挂钩。对于改革启动得早，完成得好的地区，在中央转移支付资金安排中予以倾斜。 提升动力：每年组织开展省内支付方式改革交叉检查，对各地改革成效进行评估通报，并将评估结果纳入医保综合指数评价体系，直接影响当地高质量发展综合绩效考核结果。 坚持用健全的机制规范改革 一是建立核心要素动态调整机制，根据支付方式改革运行情况，及时调整病组(病种)、权重(分值)、费率(点值)，以便能够客观反映医疗资源消耗情况，促进医疗资源均衡发展。 二是不断完善协商谈判机制，在病种目录及分值确定上，充分征求医疗机构、临床科室的意见和建议。在权重、医疗机构系数设置上，加大向急危重症、疑难病症的倾斜力度，满足不同学科实际需要。 三是构建意见收集反馈机制，邀请不同级别医疗机构院长及医保办负责人，召开支付方式改革座谈会，与医疗机构深入交流，充分听取意见建议，不断凝聚改革共识。 四是建立协同推进改革机制。将医保支付方式改革纳入深化医药卫生体制改革重点任务，协同推进医疗、医保重点领域改革工作。按照“应纳尽纳”原则，将21670家符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理，对17805家村卫生室实施一体化管理。 坚持用创新的手段深化改革 一是支持中医传承发展 出台中医优势病种按疗效价值付费政策，对符合条件的病例，参照外科DRG/DIP病组(病种)标准进行结算，加大对中医的支持力度。首批将锁骨骨折等12个病种纳入按疗效价值付费范围，未来还将进行动态调整。 二是补齐门诊支付短板 鄂州市积极探索开展门诊支付方式改革，对门诊费用分组进行打包付费。十堰、阳、荆门等地探索开展门诊统筹基金总额付费，强化门诊费用预算管理。 三是加快推进异地就医支付方式改革 研究推进省内异地就医支付方式改革工作，充分考虑在汉异地就医实际情况，采取设置病组系数的方式根据历史费用情况，适当对部分病组费用予以补偿，逐步将省内异地就医费用纳入就医地支付管理范围。 四是大力推行基层病种，实施同病同价 对纳入地方基层病种目录的病种，做到同城同病同价，支持基层医疗机构发展。截止目前，全省各地基层病种数量平均在200种左右。 五是不断探索完善多元复合支付体系 探索建立医保日间手术支付机制，将159种病种纳入手术范围，采取与DRG/DIP衔接或单病种支付的方式予以结算。此外，探索对一些病情相对稳定，可以择期手术的病种，在部分医疗机构试点实行预住院制度，进一步提高医疗服务效率。 通过支付方式改革，初步形成“医、保、患”三方共赢局面和“次均费用、自付比例、基层就诊率”“两降一升”良好态势，有力地推进看病贵问题解决，有效引导基层就诊和分级诊疗。 支付方式改革中的困难与挑战 医保支付方式改革，启动实施只是迈出了第一步，制度能否长期、规范、稳健运行才是最大的考验。在推进改革的过程中，从各地实际运行的情况来看，还存在不均衡、不协同的问题，还需要各方共同努力，共同应对。 不均衡的问题日益凸显 一．病种不规范 各地病种目录虽客观反映了本地医疗行为特点，但受成组规则及能力差异的影响导致部分地区目录库成组过程还不规范，病种点值、费率测算还不够精准，不能很好地真实反映资源消耗。 二、目录不统一 目前各地病种库差异较大，基层病种的数量也各不同。有的地区建立了中医优势病种，有的地区未实施，政策的差异性导致地区之间改革成效难以比较、分析和评价。 三、成效不均衡 由于各地政策的差异、目录的不同，以及推进改革的能力水平高低不齐，年度清算结果差异较大，导致医疗机构对改革成效的反映冷热不均。 不协同的问题仍然存在 医保支付方式改革，是一项涉及广泛、影响深远的改革，需要得到社会各界的理解和支持。 认知不协同 误解改革是为了节省医保基金，导致医院降低服务质量，损害医院和参保人的利益。 改革不协同 医疗机构运行管理机制、绩效考核机制还不适应支付方式改革要求，依然将病种(病组)的支付标准作为限额，与医务人员绩效分配指标挂钩。 宣传不协同 在政策理解上一知半解，在宣传解释上简单粗暴，一推了之，造成患者不理解、不支持，个别地方还出现一些网络舆情。 修炼“内外硬”三功，深化支付方式改革 以发展为先，练好内功推进支付方式改革 一是注重制度统一 目前，正在根据国家2.0版分组方案的要求，建立全省统一的DIP病种目录库，经过对近3年1700万条数据梳理在反复论证的基础上，初步形成7538组DIP病种目录，拟于2025年起统一执行。同时，按照最小必需原则，确有需要新增的本地病种，经省级专家组审核通过后，统一纳入。 二是注重操作统一 目录统一是基础，操作规范是核心。按照国家局最新要求，拟定了《按病种分值付费(DIP)工作指南》，从预算制定、病种确定、分值计算、系数测算、特殊情况处理、费用审核结算、年度清算到考核评价等运行全过程，推动全省DIP由政策形式的统一向实质运行统一转变。 三是注重考核统一 改革成效的评价得用统一的考核标准来衡量判定。目前正在针对全省DIP付费方式的特点，设置全省统一的DIP运行考核评价指标，比如:数据质量、医疗行为管理、服务能力、服务效率、费用控制等指标，做到一把尺子测量，一套标准评价，逐步解决改革成效不均衡、难比较的问题。 以协同为要，修好外功深化支付方式改革 一是进一步完善特例单议制度，上好改革减压阀。对住院时间较长、医疗费用较高，应用新技术、使用创新药，收治疑难重症患者等7种情形，纳入特例单议范围确保医疗机构“愿接愿治，能接能治”。 二是进一步推动医疗机构优化内部绩效分配机制，用好考核指挥棒。通过设置相应的考核指标，充分运用对医疗机构的考核结果，推动医疗机构改变按项目付费下的科室考核分配办法统筹医院内部收支盈余状况，让病种费用在院内统筹平衡，而不是在科室内部自负盈亏，充分调动医务人员的积极性，坚决防止推诿病人和强制出院的情况发生。 三是进一步完善谈判协商机制，建好沟通连心桥。要建立总额、权重、分值、系数等核心要素相关的谈判协商机制，充分听取临床一线的的意见建议，积极回应关切畅通沟通渠道，建立医保数据工作组，定期反馈结算及基金运行情况，形成良好互动的改革氛围。 以治理为本，强化硬功创新支付方式改革 加快推进门诊支付方式改革 继续开展门诊总额预算，推进门诊按人头、按病种等多元支付方式改革，强化门诊医疗费用控制，防止挤占住院医疗费用，加快补齐改革短板，全面形成改革闭环，促进DRG/DIP可持续发展。 加快推进异地就医支付改革 将异地就医费用纳入就医地支付管理，按就医地病种标准支付。改革中，我们也将充分考虑在汉异地就医特殊情况，对转汉就医病例适当提高支付系数，支持疑难重症的救治。 继续推进中医支付方式改革 不断完善中医优势病种按疗效价值付费政策，对具有外科手术指征、适应中医治疗，达到治疗效果的中医病种，参照西医手术标准支付，做到“同病同效同价”，更好体现中医价值。 合理设置基层病种 要在全省统一病种目录范围内，根据基层服务能力，科学确定基层病种，推动实现“同城同病同价”，加大向基层医疗机构倾斜支持力度，促进分级诊疗。 为加快建立管用高效的医保支付机制，湖北省聚焦“四个坚持”，修炼“内外硬”三功，深化支付方式改革，使医保支付结算更加合理，群众就医负担更加减轻、基金使用更加高效、医疗行为更加规范，推动实现医、保、患三方共赢。
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