导读

高级别电子病历创建是一个复杂的项目，其本质是以信息化为手段，重构、优化业务工作、管理工作和服务工作。

 —— 编辑/王惠

近年来，“强化信息化支撑作用”频繁出现在各类医院发展相关政策文件中，而高级别电子病历应用水平作为信息化建设水平的一个重要标志，被各地连续多年纳入医政医管工作要点。以河南省为例，《河南省卫生健康委员会关于印发2024年河南省医政工作要点的通知》提出，创新推进智慧医疗、智慧服务、智慧管理三位一体智慧医院建设，分类推进电子病历升级迭代，加强医疗机构临床决策支持系统（CDSS）应用，促进医疗质量安全核心制度规范落实，努力实现信息化手段赋能医院管理。

2023年度电子病历系统功能应用水平分级评价中，共有15家医院通过六级，创历年新高。其中，河南省肿瘤医院顺利通过电子病历六级评审，成为全国肿瘤专科医院中第三家“六级医院”。在最近一期的《医管必修课》上，河南省肿瘤医院党委副书记韩斌斌分享了电子病历应用创建的实践与思考。

根据电子病历应用水平分级评价标准，六级的整体目标是实现“全流程医疗数据闭环管理里，高级医疗决策支持”。将目标拆分来看，要达到六级，涉及院内10个角色、39个业务项目、120项评价内容（基本项65项，选择项55项），13个管理闭环。从评审过程来看，电子病历等级评审需要经过基础数据、EHR数据、数据质量评估、自评级别判定、提交实证材料、省级初审、国家级资料审核、国家级实用审核、最终级别判定等多个环节，是一个有周期、有节奏、有范围、有成本的复杂项目。

韩斌斌认为，高级别电子病历应用水平创建的目标是让医疗核心制度落地，让医疗管理精细，让医务工作便利，让患者体验改进，为科研积累数据。她指出，“电子病历建设不能为了评级而评级，需要认识到，电子病历建设是以信息化为手段，重构、优化业务工作、管理工作和服务工作，其本质是组织变革。”针对具体实践中如何做好，韩斌斌围绕四个方面分享了河南省肿瘤医院的做法。

建设环节首先需要对标准进行“翻译”，将10个角色、120项主要评价内容、400余项功能需求“翻译”成软/硬件架构方面的建设内容，例如旧系统改造、新系统上线、基础数据维护、管理制度制定与推广等。在各项任务落实的过程中，河南省肿瘤医院实行项目负责与周调度机制，通过项目进展示意图、周例会等分解任务，解决问题。

据韩斌斌介绍，在建设攻坚阶段共有60余项目同时推进，医院为此专门制定了《电子病历工作专卷》，管理项目的启动、实施、验收等全流程文档。建设环节中，医院通过三级质控解决了医疗活动规范化、标准化，流程优化，系统易用程度等重点问题。

在各个系统上线使用之前，河南省肿瘤医院做了大量、充分的准备工作，通过大周会专栏、扫楼推广等形式，针对新系统、新功能、使用情况等深入一线开展了100余场推广宣传推广，并利用微信公众号传递新系统的功能要点。韩斌斌介绍，医院还创新开展了全省首次【医务人员信息化素养暨电子病历系统应用水平比赛】，通过寓教于乐的形式激发学习兴趣，培养全院职工的信息化思维。

在各类新系统、新功能等上线之后，还需要进行制度建设和行为管理。在制度建设方面，河南省肿瘤医院制定了《关于修订危急值报告制度的通知》《关于修订死亡病例讨论制度的通知》《关于修订值班和交接班制度的通知》《关于修订非计划再次手术管理制度的通知》等多项制度，明确执行标准。

此外，医院还制定了医疗重点绩效考核指标结果运用方案。重点指标包括肿瘤治疗前TNM分期评估率、VTE风险评估率、单病种上报率等医疗质量综合评价合格率指标，终末病历质量、病案首页填写合格率等病案合格率指标，以及CMI、手术率、放疗患者占比等服务能力指标三大维度。韩斌斌介绍，医院每周周例会不仅会总结分析这些重点指标的完成情况，还会针对出现的问题制定持续改进方案。以肿瘤TNM分期评估率为例，医院借助临床决策支持系统（CDSS），在三个月内将该指标提升了32.19%，高于全国平均水平。

韩斌斌介绍，创建高级别电子病历的过程中，医院的医疗质量、医疗效率、患者体验等多方面取得了显著成效。例如，医院建立了病案质控闭环、医嘱闭环、危急值闭环等12个业务闭环，形成了以时间为轴，以医嘱为驱动，以电子病历为核心的临床诊疗闭环管理，实现了全流程数据跟踪共享，实时数据核查管控，全过程、全覆盖的精细化管理。

特别声明：智慧医疗网转载其他网站内容，出于传递更多信息而非盈利之目的，同时并不代表赞成其观点或证实其描述，内容仅供参考。版权归原作者所有，若有侵权，请联系我们删除。

凡来源注明智慧医疗网的内容为智慧医疗网原创，转载需获授权。