导读
AI-CDSS不仅能够满足《共识》提出的要求，还能够在真实病历质量控制工作中能够发挥重要作用。在医院病历质量管理现状下，利用AI工具对病历进行智能管理将成为重要趋势。
—— 编辑/侯杰
随着医疗技术的发展和医疗服务质量的提升，对病历书写的规范性和准确性提出了更高的要求。尤其是近年来信息技术与医疗行业的融合应用，电子病历已普遍应用于各级医疗机构，不仅提高了病历记录的准确性和完整性，还实现了病历信息的电子化存储和快速检索，极大地提高了医疗工作的效率。与此同时，在实际应用及司法实践中，各方对于病历与病案的关系、各自范畴等有着不同的理解，对于电子病历的规范、鉴定、修改、信息保护以及证据效用等方面都存在争议。为此，中国医院协会医疗法制专业委员会和中国医院协会病案专业委员会近日联合发布了《关于病历相关问题的专家共识》（以下简称《共识》），对医疗结构病历质量提出更高要求。同时，利用大语言模型等人工智能（AI）技术辅助医务人员提升病历内涵质量已成趋势。《共识》提出了7项，囊括了病历与病案的概念及范畴、电子病历系统的功能、电子病历病案的现代化管理等方面：共识一：病历与病案的范畴是不同的，病案的范畴大于病历。共识二：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录属病案保管范畴，不属于病历范畴。共识三：电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。共识四：明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容，而非病案内容。共识五：电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行，应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。共识六：医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。共识七：电子病历系统平台方应考虑分别建立病历及病案库管理。《共识》同时针对每项共识明确列出了法律依据与解读说明，作为内容的补充和解释。例如，“共识三：电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。”来源于《电子病历应用管理规范》第十六条和第十七条。上述规定明确电子病历是可以修改的，但修改电子病历是有要求的，上级医务人员有权限修改电子病历并留痕；电子病历归档后，原则上不得修改；若归档后仍要进行修改，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并留痕，同时应注意修改病历与伪造病历的区别。“共识六：医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。”则来源于《病历书写基本规范》第三、七、八、十七条，要求医务人员应当认真、规范、如实的填写、记录病历资料和相关信息，遵循客观真实准确的原则，不应为了避免超出病历书写时限，或因发生纠纷补写内容，违反规定自行修改并随意修改电子病历的书写时间及补加内容等。《共识》的发布不仅再次明确了电子病历书写、使用、存档以及概念等，而且进一步促进了医务人员书写高质量电子病历意识的提升。《医疗质量管理办法》等文件明确提出了多级病历质量管理体系，包括在科室层面设置质控小组，由科室主任和职能部门负责院级管理，院长或分管院长牵头成了病历病案质量管理委员会等。但在实际落地执行过程中，由于各科室医生病历书写不规范、科室主任意识不足、质控人员人力和能力欠缺等原因，病历质量管理体系和制度常常难以切实执行。随着《病案管理质量控制指标（2021年版）》《病历内涵质量提升行动计划（2023-2025年）》等规范性文件出台，各项指标直观暴露了医院病历质量问题。一方面，AI-CDSS能够通过对接所有医院业务系统，将患者信息处理为结构化数据，为病历质控系统提供数据基础；另一方面，基于CDSS的事中提醒等功能，病历质控系统可以通过规则的映射，将病历缺陷问题、位置和修改意见等及时提醒给医生或质控人员，辅助相关人员及时进行修改。在执行层，AI-CDSS通过医生端窗口对临床医生书写病历时存在的问题和缺陷智能提醒，辅助医生及时修改，实现“边书写，边质控”，完成一级质控；在控制层，AI-CDSS支持质控部门通过管理端对病历进行全量抽查，将疑似有问题的病历进行驳回，完成二级质控，并在归档前对编码进行校验，对病案首页进行审核，完成三级质控；在决策层，AI-CDSS可为医院管理人员提供多维度的病历质控结果分析和统计。在此过程中，每一级对病历的修改都将根据不同时间、地点、角色等维度进行留痕，对于病历常出现的时限性、完整性、一致性等问题，AI-CDSS都能够及时发现并进行提醒。在AI-CDSS的辅助下，科级、院级等各级质控人员都能够大幅提升病历质控效率和质量，以此提升全院病历质量。在大模型技术的加持下，AI-CDSS还能够为医生自动生成首次病程记录、手术记录、会诊记录、出院小结等病历内容，为医生书写病历提供参考。可以看到，AI-CDSS不仅能够满足《共识》提出的要求，还能够在真实病历质量控制工作中能够发挥重要作用。在医院病历质量管理现状下，利用AI工具对病历进行智能管理将成为重要趋势。
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