国家卫生健康委医院管理研究所发布《关于公示2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价新增高级别医疗机构结果的通知》，该名单共有89家医院，其中有8家医院通过6级，占比不到10%。可以说，医院要迈上电子病历6级台阶并非易事。

根据2018版《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，6级的要求是：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。其关键词是：全流程、闭环、高级医疗决策支持。本文将对5级和6级的基本项进行对比分析，探究5级升6级的关键点和难点。

图1 电子病历5级要求：基本项20个（绿色标记），选择项6/19个

电子病历6级的基本项有21个，选择项是5/18个（在18个选择项中需要至少5个项目达标），最低总评分为170分（如图2所示）。

图2 电子病历6级要求：基本项21个（绿色标记），选择项5/18个

对比5级和6级的基本项可以发现，与5级的20个基本项相比，6级有21个基本项。虽然在数量上只多了1个，但在具体项目上变化较多：6级比5级增加了9个基本项，同时又减少了8个基本项。

9个增加项如表1所示，主要集中在检查、检验、治疗、手术、输血等方面，要实现全流程数据跟踪与闭环管理。

8个减少项如表2所示，主要集中在病房医师、门诊医师和电子病历基础这三个工作角色中。当然，减少的这8个基本项都是在5级已经完成的。

1.病房医师-病房检验申请

电子病历6级对“病房检验申请”的要求包括：（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结果等进行申请合理性自动审核，并针对问题申请给出提示；（2）形成完整的检验闭环，可随时查看标本状态、检验进程状态；（3）下达申请时可根据临床路径或指南列出所需检验项目。

在数据质量方面，6级要求：（1）病房检验申请常用项的完整性；（2）申请下达与标本采集时间符合逻辑关系。

2.病房医师-病房检查申请

电子病历6级对“病房检查申请”的要求包括：（1）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约；（2）形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看；（3）下达申请医嘱时，能够针对病人性别、诊断、以往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示；（4）下达申请时可根据临床路径和指南列出所需检查项目。

在数据质量方面，6级要求：（1）病房检查申请数据据与检查科室登记记录中相关时间符合逻辑；（2）临床路径中定义的检查项目编码与检查科室的项目编码内容一致性等。

3.门诊医师-门诊检验申请

6级要求：（1）形成完整的检验闭环，检验申请、标本情况能够随时跟踪；（2）能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结果等进行申请合理性自动审核，并针对问题申请给出提示。

数据质量的要求是：（1）门诊检验申请记录时间项目完整性；（2）检验申请记录与医疗流程上下游相关记录有关项目合乎时间逻辑关系。

4.门诊医师-门诊检查申请

6级要求：（1）申请后可随时跟踪检查进展情况；（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约；（3）下达申请时，能够针对病人性别、诊断、以往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示。

在数据质量方面，6级要求：（1）门诊检查申请记录常用项完整性；（2）门诊检查申请记录与检查科室登记记录相关记录时间符合逻辑关系。

5.检查科室-检查记录

6级对“检查记录”的要求包括：（1）检查数据产生过程有状态记录，并有查询和跟踪工具；（2）检查全过程数据记录具有防止病人、检查数据、图像不对应的自动核查处理；（3）记录检查测量值时具有基本的选择或自动判断提示功能，包括：各种测量值的合理范围、注释说明的合理词汇范围等。

在数据质量方面，6级要求：检查记录与医疗流程上下游相关数据记录中的时间项符合逻辑关系。

6.检验处理-标本处理

6级对“标本处理”的要求包括：（1）标本采集、传送及交接状态可获得，并能够供实验室、临床科室共享；（2）能够提供与病人用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对，避免获得不恰当的标本；（3）对于不合格标本能够反馈给采集部门并有说明。

在数据质量方面，6级要求：（1）标本传送记录完整性；（2）检验申请记录与标本处理相关记录中时间项目符合医疗处理流程的逻辑关系。

7.治疗信息处理-手术预约与登记

6级对“手术预约与登记”的要求包括：（1）具有对手术全过程状态记录及在院内显示功能；（2）手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容；（3）根据检查、检验结果、病人评估信息和知识库，对高风险手术能给出警示；（4）对于术前文档有完整性检查，并对问题给出提示。

在数据质量方面，6级要求：（1）手术记录完整性；（2）手术记录与相关上下游记录之间时间符合医疗过程的逻辑。

8.治疗信息处理-监护数据

6级对“监护数据”的要求是：具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行监测结果分析的知识库。

在数据质量方面，6级要求：监护记录与相关医疗记录的时间项目符合医疗过程时间逻辑。

9.医疗保障-配血与用血

6级对“配血与用血”的要求包括：（1）用血整个过程有完整记录；（2）系统中在各个环节有根据病人体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节，出现不符合安全条件时自动给出警示。

在数据质量方面，6级要求：配血记录与用血记录相关时间项目符合医疗过程的逻辑关系。

总之，电子病历6级更加强调医疗业务项目过程数据的采集、记录与共享功能，能够展现全流程状态，能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。同时对知识库和闭环管理提出了更高要求，要求形成全院级、多维度医疗知识库体系。