在传统的人工质控模式下，由于人力和时间的限制，用药错误、检查项目不合理、病历书写不规范和其他医疗质量问题往往只能在事后追溯中被发现。这不仅增加了医疗纠纷的风险，也影响了医疗质量的持续提升。
近日，中国裁判文书网公布了一起三甲医院发生一级甲等医疗事故案例。法院判决指出，患者既往存在“脑动脉畸形”，曾行大脑血管动静脉畸形栓塞术，而医方存在抗凝药物使用前评估不足、未启动神经内科会诊、未履行风险告知义务等连环过失，最终导致抢救成功率大幅降低，医院被判承担49%的赔偿责任。
医疗事故的原因往往错综复杂，涵盖患者自身条件、医疗技术局限性、医疗设备状况以及诊疗行为中的过失等多个方面。其中，诊疗行为中的过失往往是引发医疗事故的关键因素之一。据《2024年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2024年医疗损害责任纠纷案件总数达到3934起。在医方败诉的案件中，因未尽注意义务而败诉的案件占比高达30.42%，位居首位；未尽告知义务的案件占比20.60%，排名第二；医方违反诊疗规范的案件占比18.42%，位列第三。那么，在临床实践中，哪些违反诊疗规范的行为最为常见呢？通过查阅文献资料，我们发现病历书写不规范、病例讨论制度落实不认真以及会诊制度落实不规范等问题尤为突出。病历作为医疗过程的重要记录，其准确性和完整性对于后续治疗和纠纷处理至关重要。然而，一些医务人员在填写病历时敷衍了事，导致病历质量低下，为后续治疗埋下了隐患。资料显示，病历书写不规范具体表现为：首页填写不规范，空项、漏项频现；记录描述不详实，要素不全，诊断描述不准确，层次不清晰；病程记录如同流水账，对异常检验检查结果缺乏必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容过于简略，无法全面反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认，为日后纠纷埋下了隐患；医嘱涂改不签名；检查项目不全，对检查结果异常的病人缺少必要的进一步检查或治疗后复检。在病例讨论制度落实方面，术前病例讨论对于合并其他疾病或涉及其他专科时，协作和配合往往不足，甚至存在将择期手术按急诊实施、回避术前讨论的情况；疑难病例讨论流于形式，参与人员不全面，发言不积极。会诊制度落实不规范则表现在会诊医师资历不达标，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，导致会诊质量低下，耽误患者诊疗；会诊时限不符合国家规定标准，普通会诊未在48小时内完成，急诊会诊未在10分钟内到达。事实上，为加强医疗质量管理和监督，国家卫健委早已出台一系列管理办法及措施。然而，在传统的人工质控模式下，由于人力和时间的限制，用药错误、检查项目不合理、病历书写不规范和其他医疗质量问题往往只能在事后追溯中被发现。这不仅增加了医疗纠纷的风险，也影响了医疗质量的持续提升。随着现代医疗进入“数据驱动”时代，信息化手段为医疗质量的提升提供了新的可能。智能化监测技术能够辅助医生做出更准确、更及时的诊疗决策，对不规范诊疗行为进行主动预警和质控。近日，山东省发布的《进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施》中更是明确指出，要强化信息化监测，实行常态化监管，完善诊前、诊中、诊后的全流程医疗行为管理，以进一步规范日常诊疗行为。临床决策支持系统（CDSS）作为医疗信息化的重要工具，能够在诊疗过程中为医务人员提供实时的、个性化的诊疗建议，正逐步成为医疗质量提升的智能守护者。CDSS系统可以根据患者的病史、症状、体征等信息，帮助门急诊医生进行实时智能鉴别诊断、病情分析。通过结合患者全量数据，CDSS还能对检验检查结果进行解读，进行手术风险评估，并模拟MDT讨论。此外，CDSS还能自动识别术后并发症，推荐检查方案和治疗方案，从而有效减少诊疗过程中的错误和遗漏。智能系统与十八项医疗质量安全核心制度的深度结合，可以实时监控百余项质控指标，还能在医嘱下达的瞬间完成合理性校验，自动识别医嘱缺陷，将事后追责转变为事前防范。通过引入CDSS，医疗机构可以显著规范诊疗流程，提高诊疗效率，减少医疗差错，从而全面提升医疗质量。这不仅有助于保障患者的安全和权益，也为医疗机构的可持续发展奠定了坚实的基础。[2]2024年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告丨医法汇[3]刘牧,张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策[J].中国卫生质量管理, 2012(01):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1006-7515.2012.01.007.
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