导读
《技术规范》明确了互联网诊疗电子病历的质控方式，要求医院建立相应绩效考核指标体系，且实现及时督促医生进行不合格病历的修改等工作。
—— 编辑/王惠
近日，为更好地发挥信息技术作用，支持医疗机构互联网诊疗管理，促进互联网诊疗电子病历应用，北京市卫生健康大数据与政策研究中心印发了《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》（以下简称《技术规范》）。《技术规范》明确，互联网诊疗电子病历由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化管理和质量控制，不能将互联网诊疗病历与医疗机构的病历管理割裂开，有条件的医疗机构建立互联网诊疗电子病历质控系统。
《技术规范》从病历的定义、适用范围、书写及建立、传输、归档及修改、存储、管理及保管、使用、质量管理、封存及销毁、安全管理等方面列出了48项细则。《技术规范》适用于获得互联网诊疗服务许可或互联网医院资质的医疗机构，不仅包括在开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历，互联网诊疗活动中的图文和音视频交流等过程资料的管理也适用于本规范。根据《技术规范》，互联网诊疗电子病历记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，主要记录内容应符合《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》的要求。
对于互联网电子病历的质量管理，《技术规范》明确，互联网诊疗电子病历由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化管理和质量控制，有条件的医疗机构建立互联网诊疗电子病历质控系统，或在现有的线下电子病历质控系统基础上拓展，实现互联网诊疗电子病历质控，定期对各科室、各医生的互联网诊疗电子病历进行抽查和管理，对电子病历质量进行定期检查、评估，并通过信息系统实现向临床科室进行反馈。此外，医院信息系统应支持设置互联网诊疗电子病历绩效考核指标体系，并将其考核纳入科室和医务人员的绩效考核体系，系统可实现及时督促医生进行不合格病历的修改等工作。
