第一步:【参加晨会交接班]

评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况

1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况

0.5

2.交接班流程规范情况(含内容与病区实际情况是否符合,值班医生对护士交接班内容是否进行重点补充,护士长、主任对整个晨会交接班是否进行点评,对重点特殊患者的诊疗是否提出意见等)

1

3.现场查看或访谈患者,了解四级手术患者或危急重症患者床旁交接班情况

0.5

4.查阅评审期内科室交接班记录本情况(含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等)

0.5

5.查阅科室值班人员排班表情况(含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等)

0.5

第二步:【三级(主任)查房]

评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者,参与科主任查房

1.查看科主任查房情况(含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等)

1

2.查看医师查房情况(含流程准确、各级医师分工履职,特别是主管医师或住院医师询问病史、体格检查、问题解决等)

1

3.查看查房质量情况(含示范互动,特别是上级医师或主治医师对诊断治疗建议等)

1

4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核

2

5.查阅该患者住院病历,追溯各级医师每周查房次数(住院时间短者另选病历)以及医疗决策与实施权限是否符合实际情况

1

第三步:[查阅病历]

一、根据该患者住院病历追溯检查会诊记录(若无则另选病历)

1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况

2

2.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会诊意见是否明确

1

3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况

1

4.查阅科室评审期内会诊登记本,包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊(手术)登记、院外专家来院会诊(手术)登记等

2

二、继续检查疑难病例讨论(或多学科诊疗)(若无则另选病历)

1.参加人员到位情况。科主任主持(特殊情况下医院领导、医务部人员主持),多学科专家、护士长及相关人员参加

1

2.讨论发言质量。包括疑难问题是否突出、专家意见是否体现多学科诊疗、讨论结论与内容是否相符、记录是否完整、主持人是否审核并签名

2

3.查阅科室评审期内疑难病历(或多学科诊疗)讨论登记本,追溯讨论质量

2

三、查看抗菌药物分级管理

1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单,选择相关药物;从在架病历中随机抽取3份病历,核查抗菌药物使用的合理性(适应证、品规、剂量、疗程、联合)

3

2.查看病历中抗菌药物的处方权限,包括科室医师技术档案中有无医师权限目录、医院授权系统中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹

2

3.查看评审期内科室抗菌药物日常使用、分析、反馈、持续改进报告,核查病程记录中抗菌药物使用有无临床药师会诊指导,有无适应证与不良反应分析、有无疗效评价

2

4.查看医院抗菌药物分级(含限制级、非限制、特殊使用级)管理目录，核查与科室应用是否保持一致

1

5.查看医院抗菌药物遴选、采购、处方、剂与评价使用流程，药事委员会年度持续改进简报,抗菌药物细菌耐药指标监测与分析改进等情况

2

四、查阅新技术和新项目准入与临床应用(若无则从医院技术总清单中选取1项新技术)

1.查看病历与病程记录,追溯新技术和新项目开展与医院科室新技术清单是否吻合。核查技术资质与专业人员范围、实施授权、医疗技术档案、项目清单更新的情况

2

2.查阅伦理与知情同意资料，有无技术风险、不良反应、替代方案;查阅医疗技术管理委员会日常监管与问题持续改进决策情况

2

3.查阅 2名以上医师个人技术档案，包括评审期内新技术和新项目培训、学习、进修、开展应用、年度奖励等情况

2

4.查阅科室评审期内新技术和新项目总例数、临床应用、不良反应、投诉、年度奖励情况

2

5.查阅医院评审期内新技术和新项目临床应用(含项目申报、伦理评价、审批、开展、再评估)、年度评审奖励情况

2

第四步:【现场检查危急重症抢救]

1.查看病危患者病历及抢救记录(若无则另选病历)

(1)查看病情观察、人员到位、急救决策、急救技术、设备设施、启动时间等情况

1

(2)查看病情诊断、三级查房、治疗措施等情况

1

(3)查看抢救记录完整、及时(6小时内)情况

1

2.现场查看抢救室设施设备、抢救车内药品(15种)与物品等资源配置情况

2

3.查看急救技能考核情况,包括抢救设备使用、急救小组或多学科诊疗团队救治流程、科间协作等资源紧急调配与绿色通道畅通等情况

2

4.查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况

1

5.查看危重患者记录本,了解评审期内科室急危重患者收治范围、转出转入及救治成功率等情况

2

第五步:【死亡病历管理]

1.查看死亡病例讨论记录。在科室抽取1份死亡病历,追溯制度落实情况(评审期内若无，从其他科室调取)

(1)科主任主持、全科人员参加,必要时邀请主管部门负责人、相关科室人员参加

1

(2)查阅讨论质量,讨论是否在患者死亡后1周内完成、病情演变过程及死亡原因是否分析、抢救措施是否合理

1

(3)查阅死亡病例尸检及器官捐献情况,未尸检的有无原因记录、进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论;查看是否具有器官捐献条件，与人体器官获取组织(Organ Procurement Organizations,OPO)是否联系,沟通是否到位

1

2.查看评审期内科室死亡病例讨论登记本,核查死亡病例是否有讨论、讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实

2

第六步:[手术管理]

1.查看病历术前讨论记录。包括介入治疗、微创治疗、内镜治疗等有创操作技术

(1)主刀医师主持(必要时科主任主持),手术组成员参加。术前讨论时间节点符合要求(手术医嘱、手术申请、手术知情同意是否在术前讨论后实施到位)

1

(2)术前检查是否到位、术前准备是否充分、术前诊断是否明确、手术方式是否清晰、知情同意书是否签署、讨论记录是否完整

1

(3)明确术前讨论范围,是否经医疗管理部门审定,讨论结果与手术方式符合程度

2

2.查阅手术相关记录

(1)手术记录。是否主刀医师书写?核查手术组人员的准确性、手术过程描述的真实性、处理措施的科学性、手术治疗的有效性

1

(2)麻醉访视记录。麻醉师在术前、术后是否及时访视、处置?

1

(3)术后观察记录。主管医师在术后是否按时记录病情变化、及时处理各种情况?

1

3.手术分级管理(查看病历记录)

(1)抽查3份手术病历,核查主刀医师及各级手术医师资质,是否符合医院分级目录清单和授权管理

1

(2)追踪科室手术医师技术档案。核查医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量、安全指标完成情况及年度考核结果

1

(3)追踪医生手术资质与授权的动态评估和管理情况

1

(4)查看科室手术、麻醉、镇痛、介人治疗、腔镜诊疗等高风险技术操作的目录

1

(5)追溯医院手术分级管理与资质授权制度及其落实情况,查阅手术分级管理目录

1

第七步:【核心制度培训与效果]

1.随机抽查3名员工,考核其对医疗质量安全核心制度知晓情况(含专册、培训、成效)

1

2.查看院科两级对核心制度开展培训、日常督导检查与问题点持续改进措施的案例

2