“三医联动”医改持续推进，药品一致性评价、优先审评审批、医保目录调整、药品集中采购等工作逐步常态化，对药品审评、采购、支付全流程规则再造，降低药品费用，优化用药结构，提升医保效率。DRG/DIP支付可有效控制医疗费用不合理增长，推动建立公立医院运行补偿新机制，有利于推进分级诊疗，促进服务模式转变。对于医院来说，DRG/DIP支付方式强化推进医保、医疗和医药在整体性、系统性和协调性方面联动，是推动医院科学管理、提高医疗技术水平、实现医院经营管理良性发展的重要举措。
建立本院临床科室的医保管理队伍，健全院内以分管院长为领导的“医保服务行为管理委员会—医疗保险处—临床分管主任及科室联络员”的三级管理网络。各科室配备兼职医保分管主任和医保联络员，负责日常科内医保工作。医院医保管理部门应定期召开医保分管主任季度例会，收集、反馈各科室现阶段存在的问题；日常管理则利用微信工作群，对医保政策上传下达，存在问题及时沟通，保持与临床科室的实时对接。医保处需常态化开展临床巡查，对重点科室进行专项检查，落实网格化管理，对重点科室的医保行为问题进行全面分析，有效沟通，以查促改。在合理用药方面，医保处应联合药学部门，开展抗肿瘤药物使用专项抽查，每月关注临床科室肿瘤辅助药品的次均费用，重点关注前十名科室所涉及的肿瘤辅助药品。在门诊恶性肿瘤等特定疾病待遇患者使用院方智能标记，发现药品使用合理性问题时，要及时与开立医嘱的医师沟通并解决，以确保患者精准享受医保基金相关待遇的同时，又维护医保基金安全。在医保监管时，要加入用药合理性的点评，配合医保支付适应证进行全面检查，对常见医保住院问题药品进行不定期的抽查。医务处、临床药师参与医保用药监管，开展“特药MDT（多学科诊疗）”模式，临床药师通过参与临床治疗，规范用药行为，事前、事中、事后全流程强化“三医联动”，确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，在医保服务行为监管以及在控制医保费用方面发挥重要作用。临床路径(clinical pathway, CP)是针对某种疾病建立的具有科学性和时间顺序性的标准化治疗模式与治疗秩序，确保患者在正确的时间、正确的机构得到正确的诊疗服务，最终达到规范医疗行为，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，临床路径的内容更简洁、易读，适用于多学科、多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的结果，注重时间性。在DRG/DIP支付方式下，临床路径变得更为重要，DRG/DIP病例最终被分到哪个组是由临床的医疗行为决定的，医院可以借助DRG/DIP支付方式对医疗行为的约束作用，加强对临床路径的管理。在传统的支付方式下，医院对治疗疾病缺乏成本核算概念，导致医疗费用出现不合理增长。而在DRG/DIP支付方式下，医保管理机构可以依据历史数据测算出疾病组的医保补助标准，而医院在保证医疗质量的前提下，只有将病种成本控制在医保结算标准以内，才能获得收益，否则将会亏损。患者住院期间使用的所有药品、耗材和医疗项目都属于诊疗服务的成本，DRG/DIP支付方式可以有效避免过度诊疗、“大检查”和“大处方”等现象。为了防止因此减少服务、降低服务质量、降低使用药品和医用耗材的质量等问题，临床路径成为医院用于提高医疗质量和降低医疗成本的有力的管理工具。这可以给DRG/DIP支付方式的推广提供有力支撑，从而在DRG/DIP付费的大环境下创造更有利于医院的竞争优势和机会，实现经济效益和社会效益的双赢。院病案首页是将患者住院期间相关信息精炼汇总后形成的病例数据摘要，是医院统计报表和基于数据决策的信息来源，也是进行DRG/DIP绩效评价和医保支付的重要数据源，病案首页的准确填写特别是主要诊断和主要手术操作的填写，直接影响了DRG/DIP能否正确入组，是否判定为歧义病案。歧义病案是指在DRG/DIP分组中由于主要诊断选择不当，或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关造成的无法入组病案。歧义病案不仅反映了临床医师住院病案首页填写的数据质量和病案编码员的编码水平，影响了该病案的DRG/DIP分组，还可能导致医保无法正常支付费用，影响医院的病种入组率，病种费用超出分值付费的范围，医院将承担超出的额外费用。病案首页数据的填写、传输涉及临床医师、编码员、信息人员多个部门，形成一条完整的数据链。医院需要建立全面的病案首页数据质控体系，完善质控流程，加强数据链涉及部门之间的联动机制。一级质控为临床医师对编码病历进行核查，运用医院内DRG/DIP管理系统进行分组预测，发现问题及时纠正；二级质控为科室DRG/DIP质控员定期检查本科室所有病案首页编码，如有异议提出反馈修改；三级质控为院级质控，病案上传医保部门前由医院DRG/DIP质控员对所有科室提交的病案首页进行核查，如有问题，将病案首页驳回，并提出明确的反馈意见，提醒科室质控员进行修改。同时定期举行疑难编码讨论，及时学习最新临床技术及编码知识，邀请临床专家和病案编码专家共同参与讨论，对疑难问题编码形成统一认识。医保DRG/DIP质控员负责把控本科室病案首页特别是主要诊断、主要手术操作填写情况。在此基础上，DRG/DIP质控小组每月定期对疑难危重病案、高倍率病案、费用较高的高风险歧义病案举行进行重点质控。临床医师负责分析患者疾病及发展转归情况，病案首页的主要诊断及主要手术操作填写正确与否；病案科编码员详细分析该病例ICD编码是否正确；医保部门从医保角度分析主要诊断及主要手术操作是否合理，有否套收费现象等。最终经讨论确定此部分疑难危重病例的主要诊断及主要手术操作填写并形成记录，反馈至临床及病案科，为日后类似情况提供参照标准。医院信息的互联互通是实现院内DRG/DIP病案质控的关键。医院开发多维整合电子住院证信息，融合疾病病情、手术操作、医保付费规则、费用结算等信息。门诊、住院医师系统及时更换医保编码，电子病历系统智能提示临床正确填写医保诊断与手术操作内容，建立院内DRG/DIP智能预测系统，帮助临床医师预测病组相关费用入组情况。辅助用药是相对于治疗性药物而言的。既往各地区对辅助用药的定义不一致：部分地区将辅助用药定义为在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。部分地区定义为药品说明书上明确“辅助性治疗”，或国家卫生健康委发布的临床路径以及中华医学会等国家一级（一类）学（协）会发布的临床指南、专家共识所提及的用于辅助治疗的药品。还有部分地区定义为有助于增加主要治疗药物的作用，或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢，以增加其疗效、降低毒副作用的药品，或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。2018年12月12日，国家卫生健康委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，对加强辅助用药管理、提高合理用药水平做出了明确规定，要求制定全国统一的辅助用药目录。2019年7月1日，《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》发布。国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室在《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）中明确指出：制定国家重点监控合理用药药品目录的根本目的在于规范医疗行为，提高这些药物在临床的合理用药水平。对于目录中的药品，要求在严格掌握用药指征的情况下按规定疗程、剂量合理使用。2020年起，该部分目录中的药品逐渐从各地医保支付名单中剔除，体现了国家对辅助药品管理的决心。医院应根据药物的药理作用和特点，制定辅助用药目录。医院可以参考国家卫生健康委对“国家重点监控合理用药药品目录”的制定方式，从全院使用金额排名前列的药品中，充分考虑药物特征以及临床治疗必需性等因素，制定出重点辅助用药监控目录，临床药师建立辅助药品的药物利用评价标准，并与临床专家讨论确定后，将标准公示于内网并进行宣传，同时每季度对使用辅助用药病例进行抽查和反馈。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。从处方点评制度和临床用药监测、评价和超常预警制度上，要求进行处方、用药医嘱点评和干预。临床药师进入病区宣传贯彻药物合理用药知识，对该科室存在的不合理用药进行分析与讲解。在DRG/DIP支付方式下，医院内处方点评除了点评处方合理性外，也需加强对医保支付适应证的管理。以质子泵抑制剂为例，药品说明书适应证为“适用于十二指肠溃疡及反流性食管炎等治疗”，而医保支付适应证为“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，处方点评时需注意两者之间的区别。3、超出DRG/DIP病组/病种支付标准的用药方案审查医院医保管理部门要定期组织审查严重超出DRG/DIP病组/病种支付标准的病例，临床药师负责用药方案合理性审查，重点审查用药指征、用法用量和疗程等，尤其注意辅助药品的使用是否合理。审查结果最终由医保管理部门反馈至临床科室，并采取相应的处罚措施。为了降低治疗费用，临床医师会主动选择或者被迫放弃一些创新药物的应用，从卫生经济学的角度考虑，选择性价比最优的药品。相对受到冲击最大的是辅助用药和超适应证用药，这种影响已在医保目录及临床路径中有所体现。中药和中药注射剂由于疗效不确定或者起效慢，多为辅助用药，因此在DRG/DIP支付方式下，参考临床路径对此类药品的使用剂量会有较为严格的规定，随着国家卫生健康委对药品管理进一步加强，势必会让患者用上该用的药，让药品回归治疗的自然属性，令用药更加合理。对于创新性药品，一方面DRG/DIP付费后会使医疗机构对医疗费用精打细算，对高价的创新药品使用更加谨慎；另一方面这部分药品往往可提高疗效和缩短住院时间，反而对合理控费更有利。随着国家医疗保障局对药品双通道政策的推广，临床医师会选择建议患者在院外购买相关药品。诚然，由于院外用药存在品种的多样性和复杂性，也给临床应用带来了一定挑战，是临床药师指导患者合理用药的一个难点，需要加强患者院外用药的病案审查。临床药师可参与各科室病区的日常临床诊疗，主要工作内容为参加查房、疑难病例讨论和会诊、患者用药教育、医护患用药咨询、医嘱重整和重点患者药学监护等。在为医师提供用药建议或协助优化治疗方案时，临床药师兼顾药物安全性、有效性和经济性，以医保范围内的基本药物为主，提出最佳用药建议。作为服务者，临床药师可为临床提供用药咨询、专题用药培训、参与疑难危重病例药学会诊，为临床用药合理规范化提供专业技术支撑。在DRG/DIP支付方式下，临床药师参与住院药费控制可发挥不可替代的作用。作为合理用药管控的监督考核者，临床药师通过实时医嘱预警、出院医嘱回顾性点评，形成最终考核意见，通过奖惩的方式落实，构成了一套完整的合理用药考核评价体系，提高医院整体用药水平。基于掌握的药物治疗学知识、医疗体系的临床服务和公共健康、沟通能力、职业精神和持续的专业培养，结合掌握药品的循证、快速卫生评估、Meta分析和经济学评价等方法，临床药师可提供更加经济合理的用药方案，为临床治疗提出专业的用药指导。保障医院药品结构合理化的首要措施是建立本院辅助用药目录动态调整机制。医院药事委员会和医疗质量持续改进会应定期对异动药品进行评价与监管，根据每月实际用药情况，动态调整院内辅助用药重点监管目录。此外，要引入以临床真实数据为基础的卫生经济学的药品评价和遴选机制，构建更科学合理的用药评估体系，建立医保药品评价规则和指标体系，以更广泛的维度全面评估药物的成本与效益，通过卫生技术评估为临床用药、国家医保目录制定提供价值参考。DRG/DIP与临床路径相结合，是医院内部精细化管理的一种进步，不仅可优化临床路径的病种，同时也可以促使医院降低病种成本来控制医疗费用增长。医院可依据DRG/DIP分组原则，通过在临床路径下实施DRG/DIP病种成本核算。利用成本核算数据，医务处可组织临床科室结合自身学科特点，建立探索同类病例，以DRG/DIP为导向的临床路径，并不断完善和修订诊疗流程，确定标准化的诊疗规范，为控制好医疗费用、探索临床路径成本核算工作和制定疾病的支付标准奠定可靠的依据。相关部门按照药品、耗材和检查项目费用等确定成本核算的范围，及时掌握医院病种成本数据。推行临床路径的过程中，在保证医疗质量和医疗安全同时，也要缩短平均住院日，避免出现分解住院、推诿重症患者、减少医疗服务、高套分组等不当医疗行为，规范诊疗过程。这个过程需要医务处、临床医师和院内DRG/DIP管理部门共同配合，并借助医院信息化系统进行监控。利用PASS合理用药软件，根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用信息技术对科学、权威和不断涌现的医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理，可以实现医嘱自动审查与医药信息在线查询，及时发现潜在的不合理用药问题，帮助医师、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生，促进临床合理用药工作。根据处方药师事前审核的要求，运用信息系统在缴费前实现药师审方干预，经过医师、药师对处方（医嘱）的多重审核，医师和临床药师实时交互，及时发现潜在的不合理用药问题，预防药物不良事件的发生。综上，随着DRG/DIP支付方式改革由点到面的纵深推进，医院各职能部门必须联动起来，形成闭环下的紧密型共同体，促进医疗服务质量提升，提高卫生资源利用效率，实现医院高质量可持续发展。
