导读
在管理制度和信息系统的双重作用下，唐山中心医院取得了单病种上报率100%的突出成绩，上报时间更是缩短至2分钟/例，提升上报质量、大幅减少上报人员负担。
《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的印发标志着我国医保支付模式进入了双“D”时代。在此基础上，河北印发《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》，并将DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构目标提前了一年，对辖区内医疗机构提出了新的挑战。唐山中心医院作为河北省唐山市大型三级综合医院之一，如何为辖区内居民提供优质医疗服务、控制费用合理支出，成为医院的重要工作目标。在最新一期的《医管必修课》上，唐山中心医院病案统计科主任李云峰分享了以单病种管理为抓手，用智能化工具实现诊疗过程质量控制和费用控制的实践经验。以单病种为抓手提升医疗质量
2023年7月印发的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0版）论证稿》明确，DIP是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，其基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案和医保结算清单数据进行客观聚类，形成病组，对各病组测定分值，再依据医保基金预算计算点值，用病种分值和点值形成支付标准，对DIP病组实现标准化支付。单病种管理是指以病种为管理单元，运用具有共性和统计学特性的医疗质量（包含诊断、治疗、转归等）指标，用客观数据对病种进行质量管理评价，并同时实施病种质量控制，评价临床医师诊疗是否规范，促进诊疗技术的提高，从而持续改进病种医疗质量。“单病种的管理和DIP支付都是以病种或病组为单元，并用客观的数据对医生诊疗行为进行评价，以此提升医疗质量，有着异曲同工之妙。”李云峰表示，近些年我国愈加重视单病种管理工作，相关监测指标已经纳入医院绩效考核和等级评审内容。在国家及省市的政策推动下，各医院需要探索最适合自身实际的单病种管理方法。“单病种管理和DIP支付都是成熟的质量管理工具，通过提升单病种管理质量，有助于推动DIP支付改革在院内的落地。”建立院内单病种管理实施方案
管理方案的制定是有序推进工作实施和精细化管理的关键。为进一步完善单病种质量管理工作，唐山中心医院根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》《单病种质量监测信息项（2020年版）》《河北省三级医院评审标准实施细则》等政策文件，结合自身实际，制定了医院单病种管理实施方案，并完善了单病种“院科”两级管理组织。
“医院分别成立了院级和科室单病种质量管理领导小组。”李云峰介绍，院级管理组织由主管医疗的副院长牵头，医务部、病案统计科、信息科以及质控、药学、护理和临床科室共同参与的多学科协作（MDT）模式领导小组，负责制定单病种管理实施方案，建立指标和质量参考标准体系，定期检查全院单病种质量控制实施情况，对管理效果进行评价并提出改进措施、培训等工作。其中，病案统计科负责整体数据监控，收集单病种和术种的质量控制信息，并按要求上报单病种监测指标相关数据。在科级层面，由各科室主任担任组长，护士长、医生、护士和临床药师组成科室单病种管理领导小组，并由一名经验丰富的医生担任质控员，负责详细记录患者单病种管理相关以及上报工作，科主任或质控员对网上直报信息进行审核确认，科室每月对质控工作进行自查、分析和整改等。
“为了促进单病种质量管理和监测指标数据的上报工作更加高效地开展，医院把55个单病种（术种）需要上报的指标分为了通用指标和个性指标。”李云峰介绍，多个单病种都要监测的指标，例如平均住院日、次均费用等资源消耗性指标，病例上报例数等直报数量指标，病种病死率等指标，由于其存在共性，因此可以归纳为通用指标。对于各病种监测要求不同的指标，医院根据指标编码、名称、导向、公式分子和分母、属性、归类、计量单位等多个维度进行了详细分类，作为个性指标管理，以指导临床医生诊疗方向。
用智能工具实现单病种100%上报
在“院科”两级单病种质量管理模式下，唐山中心医院重新梳理了55个单病种相关监测指标需要提取的几千条填报项目，但这些数据需要从不同信息系统、不同科室进行提取和统计，仅依靠现有信息系统能力已经无法满足医院单病种上报的需要。李云峰介绍，医院于2023年引入了基于人工智能技术的单病种管理系统，大幅提升了医院单病种管理质量和效率。“医院使用的单病种管理系统可以与医院HIS、PACS、护理系统、ICU系统、手麻系统等流畅对接，为医疗数据的处理和自动提取等奠定了基础。”李云峰表示，单病种管理系统主要发挥了数据、功能和管理三个方面的辅助作用。- 在数据辅助方面，系统利用自然语言处理等人工智能技术，将不同信息系统中提取的文本信息进行结构化处理，并进行医学术语的转换，赋予医疗数据价值。
- 在功能辅助方面，系统可对患者病历自动识别和筛选，将符合单病种的病例自动入组，并实时进行事中提醒，大幅减轻医生临床工作量。系统还打通内网和外网，无需更换电脑即可完成填报工作。
- 在管理辅助方面，系统可根据上报要求自动梳理监测指标数据，并通过一键上报功能大幅减少上报工作流程。通过事中提醒、事后统计分析等功能，系统可在多个环节实现单病种上报质量的控制工作，以便于院级质量控制管理小组进行监测、评价和优化。
李云峰表示，在单病种管理系统的辅助下，唐山中心医院构建了事中介入、终末上报、统计回顾的管理闭环，对照监测指标实现诊疗过程质量控制的同时，实时监控资源消耗和费用支出。该系统不仅在上线后即开始发挥作用，同时还将上线前的历史数据进行了核查和整理，帮助医院补录历史单病种监测指标数据。在管理制度和信息系统的双重作用下，唐山中心医院取得了单病种上报率100%的突出成绩，上报时间更是缩短至2分钟/例，提升上报质量的同时大幅减少了上报人员的负担。此外，医院还将单病种管理经验和成果进行了复制和拓展，同步提升其他业务和管理工作的质量和效率。
