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DRG/DIP 2.0 版分组方案发布,6大重点内容速览→

发布时间:2024-07-24 来源:国家医疗保障局 浏览量: 字号:【加大】【减小】 手机上观看

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7月23日,国家医保局在北京召开 DRG/DIP 2.0 版分组方案新闻发布会,介绍 2.0 版分组情况以及方案实施重点。

1.DRG/DIP2.0版分组基本情况

DRG2.0版分组方案


DRG2.0版分组方案基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGS)三个部分。DRG2.0版分组设置26个MDC,在每个MDC下,以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG共409个。在每个ADRG下,又可细分至DRGs,共634个。经统计,DRG2.0版分组入组率为92.8%,代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。


DRG2.0版分组回应临床关切,重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

DIP2.0版病种库


DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组,其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组,手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对,DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。


DIP2.0版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。其中,在病种结构方面,DIP2.0版病种库包含核心病种9520组,与1.0相比,减少2033组,集中度提升;调整3471组,其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组;完全相同的病种有6049组。


2.DRG2.0版本聚焦重点学科,回应临床关切,对 13 个学科优化完善;
DIP成组规则发生改变

DRG2.0版聚焦重点学科

DRG2.0版分组回应临床关切,重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

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与此同时,DRG2.0版分组升级了分组方法。一方面优化临床论证方式,在原有31个临床论证组独立论证的基础上,建立了多专业联合论证模式,如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证,分组结果兼顾各相关学科规律,更加符合临床实际情况。另一方面,升级统计分析方法,引入麻醉风险分级,对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险分级进行校验、优化,提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

DIP成组规则变化
一是对手术操作的界定。采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合,入组逻辑更加明确,病种组合更清晰。以疾病诊断为“082.0经选择性剖宫产术的分娩”的病种为例,DIP2.0版病种库中,明确了主要手术操作,见下表。

2.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组
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二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性,在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上,加入了资源消耗的判断,对出现一个以上相关手术操作的,相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。
3.地方结合实际调整本地分组

在坚持DRG核心分组(ADRG)全国一致,DIP病种库分组规则全国一致的基础上,各地可按照国家制定的技术规范,结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库,也可直接使用2.0版分组。及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用,确保新版分组嵌入后,能够顺利实现分组、结算、清算等工作,不影响医保业务正常开展。同时,要加强与医疗机构的协同,及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单,确保数据真实、完整、准确。

4.不适合按DRG/DIP标准支付的病例可申报特例单议

对因住院时间长、医疗费用高、使用新药耗(新药品及新耗材——记者注)新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

特病单议申报后,统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议,根据评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准,及时予以补偿。

统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025 年 7 月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。

5.医保预付 1 个月,医保统筹需定期“亮家底”

针对医疗机构可能遇到的资金压力,各地医保部门可根据基金结余情况,向定点医疗机构预付 1 个月左右的预付金。定点医疗机构,自愿向统筹地区申请预付金。

另外,医保局答记者问时也强调,各统筹地区要定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。

鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于 8 人,成员每年更换调整。数据工作组应配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布。


6.DRG/DIP2.0版本执行时间


从国家医保局新闻发布会知悉,要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作,提高支付方式规范统一性。

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https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_104_13313.html

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