当前，我国医院信息化建设正步入深水区，新挑战与新机遇交织并行。中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）最新发布的《2023-2024 年度中国医院信息化状况调查报告》显示，在众多信息化建设项目中，电子病历集成、医疗质量监管和临床辅助决策脱颖而出，分别以85.10%、76.37%和64.55%的占比，成为医生眼中信息系统建设的三大核心项目。
来源：《2023-2024 年度中国医院信息化状况调查报告》电子病历集成是医疗信息连续性保障与全流程闭环管理的核心支撑。作为现代医疗机构临床业务运转的“数字中枢”，电子病历不仅是居民健康档案的核心信息源，更是实现医疗数据全生命周期管理的关键枢纽。然而，电子病历不是一个孤立的系统，只有与HIS、LIS、RIS、PACS等等业务系统深度融合，才能能释放数据潜能，支撑临床决策与质量管控。政策层面，国家卫健委发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准》对基于电子病历的信息集成水平也提出了明确要求。电子病历评级4级水平要求实现“全院信息共享”，即通过数据接口方式实现所有系统的数据交换。电子病历评级5级水平要求实现“统一数据管理”，即各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。电子病历评级6级水平要求实现“全流程医疗数据闭环管理”，集成平台可监控记录医疗活动的所有环节，在关键医疗活动节点进行埋点监控，为全流程医疗数据闭环管理提供有力保障。7级、8级更是对集成水平提出了更高的要求。换言之，如果没有实现集成功能以及基于平台的数据中心满足统一的数据管理、数据共享和数据质量要求，将难以实现信息多部门共享以及全流程闭环管理，因此也难以通过高级别的电子病历分级评价。与此同时，医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评也进一步强化了基于电子病历的信息集成的重要性。“互联互通测评”总分为100分，其中有40分与集成平台的技术架构、服务功能、运行性能相关。例如，四级乙等及以上要求有独立数据中心、有平台；各系统产生的临床活动信息能够进行集成与共享，并通过生成规定格式的电子病历共享文档进行归档、储存和共享。医疗质量监管，同样是医务人员眼中最重要的信息系统建设项目。在传统医疗模式下，医疗质量控制主要依赖人工审核，从病历书写规范检查到诊疗流程合规性审查，均需专业人员逐项审校。然而，随着医疗数据量的爆发式增长，这种方式的局限性愈发明显。以大型三甲医院为例，日均产生的病历数量动辄数千份，人工抽检不仅效率低下，更易出现遗漏和疏忽，导致潜在医疗隐患难以被及时发现。此外，不同医生对诊疗规范的理解和执行存在差异，人工质控难以完全统一标准，容易产生主观判断偏差。而信息化技术的应用使得医疗质量监管更加精准、高效。通过实时环节质控、前馈控制等方式，医疗质量监管系统能够及时发现并纠正医疗过程中的偏差，将医疗风险拦截时效从"天级"缩短至"秒级"，确保医疗服务的安全性和有效性。某医院应用了基于临床决策支持系统（CDSS）的国考肿瘤质控平台，为肿瘤治疗的质量监管注入了新动能。在具体应用场景中，某肺癌患者住院期间接受肺癌手术治疗，医生书写手术记录并保存时，平台会自动核查手术名称或手术过程描述中是否提及淋巴结清扫。若两者均未提及，平台则会通过CDSS弹窗提醒“肺癌切除术术中淋巴结清扫率未达标”。医生需要对未达标项进行补充和完善，才能正常保存病历。这一流程不仅强化了诊疗规范的执行力度，更通过实时反馈机制促进了医疗质量的持续提升。当前，国内医疗需求呈现持续攀升态势，病情复杂程度也不断加剧。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2023年全国医疗卫生机构总诊疗人次达95.5亿，较上年增加11.3亿人次（增长13.5%）。医院医师日均担负诊疗6.6人次、住院2.3床日，其中公立医院医师日均担负诊疗7.1人次、住院2.3床日。此外，多项研究表明，绝大多数医疗差错事件源于人为失误，而这些失误在某种程度上是可预防的。在此背景下，临床辅助决策的重要性与必要性愈发凸显，成为提升诊疗效率与准确性的关键要素。临床决策支持系统（CDSS）能够在多个诊疗环节和场景中发挥重要作用，例如智能推荐检查检验方案、诊疗方案、鉴别诊断、风险评估、医嘱分析等。具体而言，在医生开具医嘱时，CDSS可通过知识主动推送功能，推荐合理用药剂量，帮助医生节省查阅知识的时间，减轻药物剂量换算的劳动强度。某医院引入基于人工智能（AI）技术的临床决策支持系统后，为医护人员提供了实时、精准的决策支持。系统上线后，临床使用人员反馈良好。目前，全院589名医生均已应用CDSS，覆盖患者比例接近100%。应用6个月以来，CDSS智能推荐次数达2271381次，点击次数达940601次。这些数据表明，系统能够准确识别患者信息，并推荐相应的处置措施。
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