推进医疗机构信息化建议是实现现代医院管理的重要手段，电子病历系统建设作为推进医院信息化建设的关键环节，越来越受到国家的重视。为持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)发布了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》及《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》，现就上述文件中与护理信息化相关的内容进行解读。

(一)评价目的

(1)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系

(2)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统，

(3)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共亭、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

（二）评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构

（三）评价分级

略

（四）评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价四个方面:电子病历系统所具备的功能;系统有效应用的范围;电子病历应用的技术基础环境;电子病历系统的数据质量

1.局部应用情况评价

局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。

(1)评价项目:根据《电子病历系统功能规范(试行)》《电子病历应用管理规范(试行)》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色、39个评价项目，其中病房护士这一角色对应3个评价项目，对应项目序号7、8、9。本文将护士角色所对应的评价项目进行展示，具体见表

(2)局部应用情况评价方法:就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量3个方面进行评分，将3个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。即

单个项目综合评分=功能评分x有效应用评分x数据质量评分各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。1)电子病历系统功能评分。对39个评价项目均按照电子病历应用水平0~8等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求)。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

2)电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

3)电子病历系统数据质量评分。按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容。分别评价该项目相关评价数据的质量指数，所得指数为0~1之间的数值，精到小数点后两位。

在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指数为计算综合评分的依据。但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求即前级别的数据质量指数均不得低于0.5.

数据质量评分主要考察数据质量的四个方面:

a.数据标准化与一致性:考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数。

b.数据完整性:考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容，

以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整(或内容超过合理字符)所占的比例。

完整性系数=项目内容完整(或内容效果合理字符)记录数项目总记录数。对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断;对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断

c.数据整合性能:考察对应项目中的关键项数据与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联。

按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估:是否有对照项;对照项目数据的一致性

数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。

空值(或空格值)作为不可匹配项处理

d.数据及时性:考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。

数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量。

针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明

2.整体应用水平评价

整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估。整体应用水平主要根据局部功能评价的39个项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价，具体方法是按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。电子病历系统的整体应用水平按照9个等级(0~8级)进行评价，各个等级与“(三)评价分级”中的要求相对应。当医疗机构的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、基本项目、选择项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这个等级，具体定义如下:

(1)电子病历系统评价总分:评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不应低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第3级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得少于85分。

(2)基本项目完成情况:基本项目是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系统应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上数据质量指数在0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过3x0.8x0.5=1.2(分)。

(3)选择项目完成情况:考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数(基本项+选择项)整体上不低于全部项目的2/3。选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项目中，至少有12个选择项目达到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过3x0.5x0.5=0.75(分)

(五)评价标准(护理相关)

本书仅展示与护理相关的具体评价内容，其他评价内容参见《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》原文

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