项目负责人：刘申芳

康复大学青岛中心医院重症医学科副护士长，主管护师。山东省护理学会重症医护整合专业委员会委员；青岛市老年医学学会重症监护与健康照护专业委员会委员；青岛市老年医学学会血管外科专业委员会深静脉血栓与肺栓塞专业委员会(学组)委员。

项目介绍

目前医院使用五大风险评估单（分别为压疮、坠床、非计划性拔管、VTE、疼痛）进行医院风险管理，每项评估单均有文字性填表说明，文字性说明虽然具体， 但是评估内容根据病情、病种不同而不同，很多量化指标及评估时机也不同，造成工作中不便和文书的纰漏。

护理评估单是病历文书的一部分，是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面及时动态的记录,是医护人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是加强各级医护人员之间交流与合作的纽带，是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据。标准、完整的医疗护理记录提供教学与科研资料。在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量,医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。及时、完整、准确地记录,才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。

目视化风险评估单填表说明在原风险评估单填表说明的基础上凝练而成，采用红绿黄三种颜色绘制此直线图，箭头方向代表分值越来越高，红色代表高风险，黄色代表低风险，绿色代表无风险，红色边框黄色填充代表中风险，风险等级一目了然。直线图下方标注风险等级，直线图上方标注评估时机，直线图下方方框中标注注意事项。此项新技术是在原有技术上以直线图形式的另一种体现，通过精炼、总结绘制而成。

近一年院三级质控护理文书及一级质控护理文书类合格率均大于95%，且呈现上升趋势，显示出该技术的有效性，护士节省了大量护理文书评估时间。

参考文献

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