错误案例："患者诉切口疼痛，遵医嘱给予哌替啶 50mg 肌注"
（未记录具体执行时间）

正确规范："2025-03-19 14:20 患者主诉切口疼痛评分 7 分，遵医嘱于 14:25 给予盐酸哌替啶注射液 50mg 臀大肌肌注，用药后 30 分钟疼痛缓解至 3 分"

法律风险：未记录具体执行时间可能导致医嘱追溯困难，违反《侵权责任法》第 58 条关于病历完整性的规定

系统录入要点：

正确规范："青霉素过敏史（+）：2023 年因上呼吸道感染输注青霉素钠后出现全身皮疹伴呼吸困难，经抢救后缓解"

法律风险：笼统记录可能导致过敏性休克等严重后果，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第 15 条

系统录入要点：

1. 启用过敏史结构化模板；

2. 关联药品数据库自动识别禁忌；

3. 新增过敏史需双人核对

正确规范："每 2 小时协助翻身，翻身时叩击背部 T5 - L3 区域，力度适中，每日评估皮肤完整性，目前未见压红"

法律风险：模糊表述可能被认定为未尽护理义务，参照《民法典》第 1218 条医疗机构过错推定原则

系统录入要点：

正确规范：" 执行护士：王 ××（202503191420）核对护士：张 ××（202503191422）"

法律风险：代签行为违反《病历书写基本规范》第 8 条，可能构成伪造病历

系统录入要点：

正确规范："向患者家属详细说明 CT 增强扫描目的、对比剂风险及注意事项，家属签署知情同意书后于 15:00 送放射科检查"

法律风险：未履行告知义务可能引发知情同意权纠纷，依据《侵权责任法》第 55 条

系统录入要点：

错误案例："患者留置尿管通畅"（未记录尿液性状）

正确规范："尿管在位通畅，尿液呈淡黄色，量约 300ml / 小时，pH 值 6.5，尿比重 1.018"

法律风险：关键指标缺失可能延误病情判断，参照《医疗事故处理条例》第 2 条

系统录入要点：

错误案例："患者突发心跳骤停，立即进行心肺复苏"（未记录抢救持续时间及用药）

正确规范："16:15 患者意识丧失，大动脉搏动消失，立即启动 CPC（心肺复苏术），持续胸外按压 30:2 比例，16:18 静推肾上腺素 1mg，16:25 恢复自主心律"

系统录入要点：

错误案例："患者转 ICU 治疗"（未记录转出时生命体征）

正确规范："转出时体温 37.2℃，心率 112 次 / 分，血压 108/65mmHg，SpO₂95%，带气管插管及深静脉置管各 1 根"

法律风险：交接不清可能引发后续治疗争议，违反《医疗质量安全核心制度》第 7 条

系统录入要点：

错误案例："患者病情稳定"（连续 3 日未进行疼痛评估）

正确规范："患者主诉切口疼痛评分 3 分（NRS），使用自控镇痛泵（PCA），每 4 小时评估 1 次，今日评估 3 次均为 3 分"

法律风险：未按规范频次评估可能构成过失，参照《护理分级》国家标准（GB/T 35796-2023）

系统录入要点：

错误案例："超声检查提示肝内占位"（未记录后续处置）

正确规范："腹部超声提示肝右叶实性占位（3.2cm×2.8cm），已通知主管医师并预约增强 CT 检查"

法律风险：异常结果未及时报告可能延误诊疗，依据《执业医师法》第 26 条

系统录入要点：

错误案例："输血 200ml"（未记录血型及交叉配血结果）

正确规范："输注 O 型 RhD 阳性悬浮红细胞 200ml（血袋号：20250319001，交叉配血阴性），14:00 开始输注，15:30 输注完毕，过程顺利"

法律风险：输血记录不全可能引发输血反应争议，违反《临床输血技术规范》第 26 条

系统录入要点：

错误案例："患者出现皮疹，停药观察"（未记录皮疹部位及处理措施）

正确规范："10:15 患者颜面部及躯干出现散在红色斑丘疹，立即停用左氧氟沙星注射液，遵医嘱给予氯雷他定 10mg 口服，12:00 皮疹颜色变浅"

法律风险：未完整记录药物不良反应可能构成医疗过错，依据《药品不良反应报告和监测管理办法》

系统录入要点：

正确规范："根据《护理分级》标准，患者术后第 3 天，生命体征平稳，改为二级护理，每 2 小时巡视病房"

法律风险：护理级别与病情不符可能导致护理措施不足，参照《医疗质量管理办法》第 18 条

系统录入要点：

错误案例："患者返回病房"（未记录术中情况及管道交接）

正确规范："术后 13:00 返回病房，全麻未醒，带气管插管、胸腔闭式引流管各 1 根，术中出血约 200ml，尿量 300ml"

法律风险：手术交接不清可能引发并发症争议，违反《手术安全核查制度》

系统录入要点：

正确规范："向患者演示胰岛素注射方法，发放《糖尿病饮食指南》手册，患者复述掌握食物交换份法"

法律风险：健康教育不到位可能导致患者不遵医嘱，依据《护士条例》第 14 条

系统录入要点：

正确规范："24 小时入量：晶体液 1500ml，胶体液 300ml，饮食 200ml；出量：尿液 1600ml，引流液 300ml"

法律风险：出入量不准确可能影响液体管理，参照《病历书写基本规范》第 20 条

系统录入要点：

错误案例："请呼吸科会诊"（未记录会诊意见）

正确规范："呼吸科会诊意见：考虑肺部感染，建议行痰培养 + 药敏试验，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦"

法律风险：会诊记录不全可能导致治疗延误，依据《医疗质量管理办法》第 22 条

系统录入要点：

错误案例："患者有跌倒风险"（未进行跌倒评分及标识）

正确规范："使用 Morse 跌倒评估量表评分为 45 分（高风险），已佩戴黄色腕带，床头悬挂防跌倒标识"

法律风险：未采取有效防护措施可能构成过失，参照《医院感染管理办法》

系统录入要点：

错误案例："患者夜间睡眠良好"（未记录特殊事件）

正确规范："00:30 患者诉胸闷，给予硝酸甘油 0.5mg 舌下含服，01:00 症状缓解，睡眠间断，共醒 3 次"

法律风险：未记录夜间特殊情况可能导致病情误判，违反《医疗质量安全核心制度》第 2 条

系统录入要点：

错误案例："护理记录已完成"（未进行质量检查）

正确规范："质控护士王 ×× 于 17:00 审核护理记录，发现 3 处时间格式错误已修正，记录完整度 98%"

法律风险：未实施三级质控可能导致记录缺陷，依据《护理文书质量评价标准》

系统录入要点：

护理文书是医疗质量的生命线，更是医护人员的职业护身符。

建议医疗机构定期开展文书规范培训，利用信息化手段实现智能质控，同时建立典型案例库强化风险意识。

记住，每一处规范的记录，都是对患者生命的尊重，也是对自身职业的保护。