一、护理文书合格率
(一)指标定义及结构
1.护理文书 是指患者疾病诊断、治疗、护理、康复等行为细节和过程的客观记录，要求准确、及时、全面地记录疾病发生、发展、转归和护理的全过程。
2.护理文书管理合格率
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 指标维度 |
护理文书管理合格率 | 护理文书分类 | 体温单合格率 | 结果指标 |
医嘱处置合格率 | |||
护理记录单合格率 |
（二）计算公式
体温单合格率=(同期体温单抽查合格人数/统计周期内体温单抽查总人数)x100%
1.分子说明 统计周期内使用《护理文书管理查检表》进行督查，每条项目抽查5人次，对评价依据内容完全做到的记为合格人次，未完全做到的记为不合格人次。
2.分母说明 统计周期内使用《护理文书管理指标查检表》进行督查总人次(5人次)。
3.纳入标准4.排除标准
统计周期内所有住院患者的体温单、医嘱处置、护理记录单。
非住院患者护理文书(如门诊病历和急诊病历)。
(三)数据统计
1.统计周期为每月、每季度或每年。
2.全年值不可以采取各月均值获取，应直接通过公式计算获得。
3.每个统计周期均应完成数据汇总。
(四)指标意义
护理文书书写质量很大程度上反映了一个医院护理人员的工作责任心和实际工作能力，也反映了一个医院护理质量的管理水平。护理记录不仅是处理医疗纠纷判定法律责任的重要佐证、评价护理质量的重要内容，也是教学和科研的重要资料，因此加强对护理文书质量的控制，提出并整改护理文书和护理过程中存在的问题，对不断改进护理质量和护理服务水平具有重要的意义。护理管理者可通过系统实时、快速、便捷地掌握各护理单元和全院护理文书存在的问题，及时、全面地分析反馈，采取有针对性的措施，及时整改。
(五)评价标准
护理文书管理查检表
三级指标名称 | 评价依据 | 合格人次 | 不合格人次 | 检测方法 |
体温单合格率 | 1体温、脉搏、呼吸记录频率符合要求;2高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识;3各种特殊标记绘制正确;4人院时身高、体重、血压有记录;5住院期间根据病情或医嘱测量血压有记录，每周或据医嘱测量体重并记录;6根据病情或医嘱记录出人量 | HIS提取 | ||
医嘱处置合格率 | 1医嘱处理及时;2医嘱执行正确;3药敏试验结果、输血医嘱执行时双签名，标记及时、正确;4A类、B类高危药品执行时双签名 | HIS提取 | ||
护理记录单合格率 | 1患者病情变化有护理措施与观察记录;2患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录;3患者特殊用药后有观察记录;4转诊、转科或出院有护理小结;5护理记录客观、规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字;6记录体现专科特点及阳性体征;7除浅静脉置管及头皮针之外的所有管道均须记录导管类型、数量、部位、固定、敷料、长度/深度、通畅，以及引流液的颜色、性状、量等;@准确记录，无提前记录 | HIS提取 |
二、患者身份识别管理合格率
(一)指标定义及结构
1.患者身份识别 是指护士在进行给药、治疗、护理、标本采集、手术等护理活动中至少同时使用两种标识对患者的身份进行查对、核实，如姓名、病案号、出生日期等，禁止仅以房间或床号识别，不得采用条码扫描的信息识别技术作为唯一识别方法。
2.患者身份识别管理合格率
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 指标维度 |
患者身份识别管理合格率 | 身份识别 | 身份标识正确率 | 结构指标 |
有效落实 | 查对制度落实率 | 过程指标 | |
PDA使用规范率 | 过程指标 | ||
重点环节 | 转科交接执行合格率 | 过程指标 | |
手术患者交接执行正确率 | 过程指标 |
(二)计算公式
身份标识正确率=(同期身份标识抽查合格人数/统计周期内身份标识抽查总人数)x100%
查对制度落实率=(同期查对制度抽查合格人数/统计周期内查对制度抽查总人数)x100%
PDA使用规范率=(同期PDA使用抽查合格人数/统计周期内PDA使用抽查总人数)x100%
转科交接执行合格率=(同期转科交接抽查合格人数/统计周期内转科交接抽查总人数)
x100%
手术患者交接执行正确率=(同期手术患者交接抽查合格人数/统计周期内手术患者交接抽查总人数)x100%
1.分子说明 统计周期内使用《患者身份识别管理查检表》进行督查，每条项目抽查5人次，对评价依据内容完全做到的记为合格人次，未完全做到的记为不合格人次。
2.分母说明 统计周期内使用《患者身份识别管理查检表》进行督查总人次(5人次)。
3.纳入标准 住院患者、门急诊就诊患者、门诊或急诊检查或治疗患者。
4.排除标准 非本医疗机构治疗或检查患者。
(三)数据统计
1.统计周期为每月。
2.全年值不可以采取各月均值获取，应直接通过公式计算。
3.每个统计周期均应完成数据汇总。
(四)指标意义
患者身份识别是保证医院相关运作流程和患者安全目标的要求，是各项护理工作流程中的第一项。通过指标监测，可及时发现问题并整改，促进规范患者身份识别，杜绝为患者服务的过程中因识别错误导致患者伤害事件的发生，保障患者安全。
(五)评价标准
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 检测方法 |
身份标识正确率 | 1腕带字迹清晰，信息正确;2腕带佩戴于右手腕，特殊情况佩戴于左手腕或足踝;3所有患者均须佩戴腕带，松紧以能放入示指为宜;4床头卡患者信息正确，换床/出院/转科应及时更换 | HIS系统与现场抽查 | |
查对制度落实率 | 1各项护理操作前/中/后均严格执行查对制度(医嘱正确、患者正确、途径正确);2使用高危药品、输血操作时执行双人查对 | HIS系统与现场抽查 | |
PDA使用规范率 | 1护士使用本人工作号进行操作;2所有给药、标本采集在操作前/后均须使用PDA扫描患者腕带(无二维码的手动执行);3信息确认后方能进行操作;4PDA不能作为患者唯一身份识别方式 | HIS系统与现场抽查 | |
转科交接执行合格率 | 1身份识别正确;2患者皮肤情况交接到位;3病情、输液、管道、病历等交接清楚;4交接记录完整、规范，时间清晰，有双方护士签名;5重点部门(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿的转接)科室内有转科交接制度及流程 | HIS系统与现场抽查 | |
手术患者交接执行正确率 | 1术前按《手术患者护理交接记录单》逐项进行核查并双方确认签字;2术后按《手术患者护理交接记录单》逐项进行核查并双方确认签字 |
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