一、定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、基本要求
（一）临床科室应当遵循住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，病案室定期对病历质量进行检查、评估与反馈。
（二）临床科室病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（三）各科室应当遵循电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
三、病历管理制度实施细则
（一）各科室严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（二）病案室负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期间，其病历由所在病区负责统一集中管理。
（三）各科室医师按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《河北省病历书写规范（2013年版）》等规定书写病历，科室加强病历的内涵质量管理，重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
（四）由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历，并在医院规定时间内完成病历的外观质量检查，完成病案的编码、归档、上架等工作。
（五）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续，按期归还，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位一般不予外借，持介绍信并经医务科核准后可以摘录病史。
（六）病案室应加强病历安全管理，建立病历的安全管理制度。病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》、 《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
（七）本院医师经病案室批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
门诊病历由患者自行保管，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国统计法》等相关法律法规予以保密。
