DRG/DIP以支付方式的转变为切入口，引导以价值为导向的现代医院管理绩效评价体系的路径转型。以往医院管理中更多关注患者人数、诊断次数、平均住院日、均次费用等粗放型单一指标，而DRG/DIP重点关注能够体现治疗能力与技术难度的、涵盖医疗质量安全的、可跨专业量化比较的整合性指标。DRG/DIP作为医疗服务绩效评价的有效方法，对医疗服务资源、医院服务效率、医疗服务行为的均衡优化与不断改进方面有着显著的影响。更为重要的是，
DRG/DIP精细化管理模式的实施将促使医院内部主动协同病案质控、医务、医保、信息、财务等管理部门，从而形成合力，以绩效促进组织整体协同。
在国家逐步规范标准的过程中，一些医院虽然没有启动实施DRG/DIP，但是很多部门与科室在不同阶段接受了不同“流派”的DRG/DIP培训。所以医院中虽有多个部门了解DRG/DIP，但是很难形成对DRG/DIP的统一认识。缺乏共识常常使医院DRG/DIP工作“悬而不决”，即多部门有不同的意见，院领导比较难以决策。比如，先规范数据再推动管理，还是两者一起推动？先引入DRG/DIP信息系统，还是管理先行？缺乏共识基础，医院最终可能会按照少数部门的认知向前推进，在侧重点和先后顺序方面没有做出正确的决策，最后绕了弯路，事倍功半。
医院实施DRG/DIP，首先要意识到这是一个需要多部门配合的改革，是医院管理的MDT（多学科团队协作）。在医院内部形成有效的“三医联动”，才能帮助医院良性运营。有的医院早期没有实施DRG/DIP项目，虽然避开了国家标准逐步规范化的过程，但也没有占到先机。建议医院根据国家标准，依托成熟团队，将各部门存在的不同阶段和不同流派的DRG/DIP认知统一起来，迅速行动，从“以部门为中心”的项目管理模式，转变到“以DRG/DIP病组为中心”的项目管理模式。
一、DRG/DIP与合理用药点评
DRG/DIP支付方式，不仅帮助医院规范医疗行为，使医疗活动有了标准化流程，也促进医院管理模式向精细化管理转变，对医院运营管理产生极其深远的影响。在医院DRG/DIP管理过程中，医疗行为监管的重要性不言而喻，运用DRG/DIP分组工具进行医疗质量评价，进行院内医保服务行为监管，是医院在支付方式改革新形势下提升竞争力的“金钥匙”。
1、辅助用药监管
加强辅助用药临床应用管理是控制医院医疗费用不合理增长的明确要求，是减轻患者就医负担和维护人民健康权益的重要举措。而目前临床辅助用药不合理使用的情况仍较普遍，自2015年以来，国家到地方各级部门均要求对辅助用药从采购到临床使用进行全方位监管。从全院使用金额排名前列的药品中，充分考虑药物特征以及临床治疗必需性等因素，制定重点辅助用药监控目录，涵盖抗菌药物、补益类中成药、质子泵抑制剂、营养性药品和非治疗辅助性药品等。临床药师利用循证药学工具，采用文献复习法，重点整合临床诊疗指南、药物临床应用指导原则、药品说明书等技术标准，从适应证、用法用量、用药疗程、禁忌证、配伍禁忌以及不良反应等多方面建立辅助药品的药物利用评价标准，并与临床专家讨论确定后，将标准公示于内网并进行宣传，同时每季度对使用辅助用药病例进行抽查和反馈。
2、处方/医嘱点评和持续改进
制定院内《处方管理办法》《医院药事委员会管理规定》，分别从处方点评制度和临床用药监测、评价和超常预警制度上要求进行处方/用药医嘱点评和干预。临床药师点评门诊普通处方、门诊抗菌药物处方、麻醉处方。动态监测住院抗菌药物使用、一类切口围术期抗菌药物使用、二类切口围术期抗菌药物使用、三类切口抗菌药物使用、住院普通医嘱、住院癌痛药物、全院用药金额前十排序药品等合理用药指标。临床药师对发现的不合理用药问题进行汇总分析，提交医院处方点评专家组讨论后公示于院内网，同时反馈至当事医师和科室行政主任，责成当事医师和科室进行学习和整改，并上报医院质控科进行科室管理指标考核以及扣除当事医师医疗积分。同时，临床药师进入病区宣传贯彻药物合理用药知识，对该科室存在的不合理用药进行讲解。
3、超出支付标准DRG/DIP病组用药方案审查
医院医保管理办公室定期组织审查严重超出支付标准的DRG/DIP病组病例，其中临床药师负责用药方案合理性审查，重点审查用药指征、用法用量和疗程等，尤其注意辅助药品的使用是否合理。检查结果最终由医保办公室反馈至临床科室，并做出相应的处罚措施。
二、DRG/DIP与耗材合理应用监管
随着医改的不断深入和DRG/DIP支付方式改革制度的推广实施，如何在保证医疗质量和患者安全的前提下，科学合理地控制医疗费用，成为医院管理者必须面对的课题，面对其中居高不下的医用耗材成本，促降价、严准入、防滥用、控成本将是医疗机构医用耗材管理的一条可持续发展之道。强化对“关键少数”的监管显得尤为重要。
一是关键科室监管，重点关注医用耗材使用金额排名靠前的科室，对于特定的耗材应严格适应证管理，限制使用科室。
二是关键医用耗材的监管，一方面应借助循证医学和卫生经济学的方法完善和加强医用耗材的准入管理和价格谈判机制，做到促降价、严准入；另一方面结合国家卫生健康委制定的《第一批国家高值医用耗材重点治理清单》，梳理本院医用耗材领用或使用情况，并重点关注领用或使用金额较大或环比增长较快的医用耗材，具体到耗材的规格型号。
三是关键医师的监管，做到促合理、防滥用，对于DRG/DIP次均费用超出本院或本地区均值的医师，开展对相应医师耗材使用合理性的评估工作，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。
三、DRG/DIP与物价收费联动
在现行按项目结算的支付方式下，医疗费用是各个诊疗项目费用的叠加，收费审核与监管作为物价管理的重要内容，着重于各个诊疗项目的收费依据是否充足、项目之间是否存在互斥关系，只要没有不合理，就可以做“加法”，对患者整体医疗负担关注度不足，对诊疗行为的必要性以及是否过度显得专业性不足、重视度不够。而目前由于医疗服务本身的特殊性、专业性和主观性，外部收费检查方、临床、医保、患者等各方对收费存在理解不同的情况，加大了物价部门的协调成本，而这类问题往往得不到标准化解决。
医院物价管理部门与医保部门不能有效整合工作，进而发挥合力。根据等级医院评审要求，三级公立医院一般都单独设立了物价部门和医保部门，传统的物价部门隶属于财务部门，与医保部门是分离的，虽有独立的部门职责，但在实际工作中，两个部门的工作内容相近、目标一致。因属于不同的部门领导管理，部分工作交叉容易造成部门间的推诿，增加了沟通成本。如医疗保障局检查反馈给医保部门的不合理收费，对于有主观判定的不合理收费项目，医保部门认为是违反了物价政策，应由物价部门给予合理解释并规范临床收费行为；而物价部门基于物价政策，认为收费项目内涵没有明确规定为不合理，应由医保部门进行进一步的解释和争取，两个部门之间存在推诿，增加了内耗，不能有效地进行工作整合，降低了组织效率。又如临床医护、患者对收费政策进行咨询时，物价和医保分别从各自角度进行解释，不能全面的、一站式的解答问题，不能高效地为临床、患者提供服务。
因此，医院一方面应将物价收费相关职能与医保管理职能相整合，另一方面及时收集医保、物价最新政策文件进行汇总，保障医保、物价部门之间的院内管理联动。针对患者服务方面，可设立综合服务窗口，包括医保、物价部门工作人员轮流值守，在全面服务患者的基础上，加强了医保、物价两部门工作人员业务互通的能力，为医保、物价联动工作打下基础。
四、DRG/DIP与院内绩效考核
医院内的DRG/DIP管理应将DRG/DIP分组管理评价与绩效分配相结合，发挥绩效分配指挥棒作用，撬动临床诊疗行为向规范、合理、高质量方向发展。
在医院绩效管理中引入DRG/DIP关键指标，发现问题及时整改及落实，不断完善考核体系。全员需要透彻理解次均费用和CMI两个关键指标，将临床科室DRG/DIP病组或病种数、CMI值、平均住院日、次均费用、低风险死亡率等指标，作为院内绩效考核的重点指标，对医疗质量、医疗效率进行评价，逐步建立新的绩效分配体系。
现行的按照项目后付费模式，也决定了医院绩效激励的指导思想。目前医院绩效方案模式主要有以下三种：
1、收支结余（或成本核算）绩效模式
其计算公式为：绩效工资=（收入-支出）×100%
此种绩效激励模式主要体现多收多得，驱动收入增加，进而推动医疗费用提升。由于部分医疗服务项目收费价格不合理，不能充分体现技术、风险，此绩效模式存在先天的缺陷和后天不足。
2、项目点数（或RBRVS）绩效模式
其计算公式为：
绩效工资=∑项目点值-可控成本
此种绩效激励模式相对于第一种模式兼顾了技术、风险等因素，主要体现的是多做项目多得，特别是可控成本变数较大，例如耗材等集中采购等因素，导致科室绩效工资偏差较大，内部分配关系平衡困难重重。
3、工作量效能积分模式
其计算公式为：
绩效工资=业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG/DIP病种风险程度积分+成本控制积分
此种绩效模式采取积分制，兼顾了多维度。提高医院效益前提是提升业务效率，要想提升业务效率，就需要提升医疗服务能力，大大拓宽医院绩效管理幅度，有利于发挥绩效“指挥棒”作用。
DRG/DIP支付方式下，医院绩效考核核心原则是推进成本精细化管理，控制成本动因。通过压缩医保资金，使得医院不得不考虑成本效益，医院面临着前所未有的压力，成本管控比任何时候都要迫切。医院经济运营努力在精细化及节约的道路上探索。医院已经由扩张型发展进入节约型发展的阶段，成长时代已然过去，成本时代已然到来。
目前DRG/DIP基准点数是基于过去按项目付费而得到的结果，即认为过去医疗服务定价是合理的，实际仍无法真实反映病种消耗的实际成本，且DRG/DIP支付对新技术的价值体现存在滞后性，一定程度上会影响新技术的推广。
从长期来看，需要通过成本精细化管理，为DRG/DIP支付方式改革的支付标准寻找可靠的依据。在真实、充分表达医疗质量信息的前提下，基于行为管理，探索各项成本在医疗服务项目间相对合理的分配与归集，得出真实的医疗成本，找出盈亏平衡改善点和成本管控方向。掌握病组成本的作业动因，从作业动因入手减少非增值服务成本。成本管理的另一个预期收效是医院业务收入结构的置换，在总成本保持不变的情况下，通过设法降低虚高的物化成本，提高医务人员的劳务成本，使专业技术劳务价值得以提升，理顺医疗服务价值导向。
五、DRG/DIP与医院信息化建设
1、医院电子病历系统改造
电子病历系统的改造升级主要涉及临床诊疗过程相关的内容。对病案首页填写质量在电子病历系统多个环节进行信息化验证，如HIS系统填写患者基本信息时、医师进行病案首页填写时、编码员编码时、医保部门进行数据审核与报送时。设计结构化的电子病历系统和病案首页模块，并增加多环节的审核校验功能，以提高信息的准确性；设计智能模糊查询功能，优化各环节使用体验，提供全面的、规范的诊断与手术操作术语库供临床医师选择，ICD编码直接对照。编码员只进行审核，减少人工编码造成的信息误判，可大大提高工作效率。
2、最大化自动获取病案首页数据
最大化地使病案首页数据自动获取，减少人工录入，以保障数据的准确性，提高工作效率。比如转科信息、护理级别信息、呼吸机使用情况等，可从HIS系统自动提取到病案首页中，以减轻临床医师负担。同时，可增加病案首页附页（不打印病案存档），提供本病例DRG/DIP分组所需的诊断与手术操作选项等内容。
3、完善病案首页关联度质控
完善病案的逻辑质控、关联质控和准确度质控。将主要诊断和主要手术操作列为病案首页质控的重点，电子病历及HIS中加入病案首页填写的相关校验规则，加强质控管理，如临床医师误选择无效的主要诊断则首页无法保存。
六、DRG/DIP与病案质量
1、打造优秀的病案书写团队
加强临床医师病历书写知识的培训及考核，将病历书写能力列为医师“三基”考核内容。组织对全体医务人员开展DRG/DIP相关内容的专题培训，重点对象是青年医师尤其住院总、新入职医师，深入解读DRG/DIP支付方式改革政策，针对存在的病历书写及病案首页问题，对临床医师和护理人员正确书写病历及填写病案首页给予指导。并定期根据病历质量进行培训效果的验证。在日常的院级病案质控中，每天及时向临床科室反馈病历书写及病案首页存在的问题，督促整改，定期总结反馈，不断提高临床医师的病历书写水平和病案首页填写的正确率。同时，建立病案科与临床科室的病案质控联络员制度，方便双方沟通，及时反馈临床病案首页填写的问题，及时修正。医务部要通过电子病历系统监控病历书写的过程管理，进行“运行病历”抽检。通过病案管理委员会举办“优秀病案”评选，在全院营造重视病案的氛围，促进病案质量的提升。
2、打造技术过硬的编码员队伍
积极为病案编码人员创造学习机会，包括病案专业继续医学教育活动、学术会议、外出进修等多种形式，帮助病案编码人员进行职业生涯规划，提供职称和岗位上升空间与机会，激发他们的工作热情和积极性。病案科也要积极参加临床科室的病例讨论制度和查房等，促进病历书写质量的提高。
3、统一术语字典及编码规则
ICD-10是国际疾病统计分类标准，强调的是无处分类的疾病可根据情况分类到同类目下的0.8（其他特指）和0.9（未特指）；而临床诊断名称和手术操作名称具有专一性、细节性、特别性，能明显区别于其他，两者的使用对象、目的用途不完全兼容。医院可根据DRG/DIP分组的要求，建立医院内统一的疾病诊断和手术操作术语库，并建立与分类编码体系的对应关系，制定编码规则，提高编码的准确性。
4、建立病案审核机制
建立完善的病案审核机制，通过系统审核和人工审核相结合、科室审核和病案科、财务部等院级审核相结合的方式进行。重点审核病案首页数据的各项目内容、逻辑关系、费用合理性等。系统审核主要是信息系统判断提示病案首页字段的合理性、逻辑性和强制性校验条件等；人工审核主要包括主要诊断、主要手术、低风险死亡病例等；科室审核是由科室或医疗组的病案质控医师进行审核；病案科对临床科室提交的病案进行再次审核，发现并反馈问题，由相应部门进行整改，以提高DRG/DIP分组的准确性。
5、全面提升临床医师的法律意识
病案质量关系到医疗质量与安全，维护患者的合法权益。医患双方产生分歧或有医疗投诉及纠纷时，病案是重要的举证材料。若病案管理质量难以达到确切保障，则医疗纠纷很难被有效处理，对医疗活动运作过程形成一定干扰。患者的维权意识不断增强，需要医院加强医护人员遵法、守法相关意识的教育与培养，整体提升法制观念，不断提高对病案质量的认识，将法律意识融合到病案书写的过程中，使病案书写质量得到根本保障。
6、充分发挥病案管理委员会职能
医院病案质量管理的最高组织是病案管理委员会，主要的组成人员是医务部、病案科、护理部、门诊部、信息部、财务部、医保部及各临床科室的成员。医务部、护理部、病案科是住院病案的重要管理部门，门诊部是门诊病历的重要管理部门，财务部对费用科学归类，医保加强结算审核，信息人员根据数据接口及时上传数据。各部门人员各司其职，有重要议题提交病案管理委员会。病案管理委员会根据院内病案管理现状，提出工作建议，通过管理决策，落实决策内容，保障病案管理工作有序开展。全面贯彻落实病案管理委员会的正确决定，拟定病案管理的具体规程并落实各种管理方法。
7、提高病案科的管理效能
不断加强病案首页的质量管理，将其作为科室管理重点。确保病案回收率，确保回收病案的完整性，提升归档病案质量。对院级质控医师检查出的病案质量问题要及时反馈、及时整改。
七、DRG/DIP与医务管理
从广义角度，医疗质量不仅涵盖临床质量，也包含患者满意度、医疗服务效率，以及医疗服务的持续性和系统性。研究显示，DRG/DIP改革后样本医院的疾病入组率达到100%，病案填写质量有所提升，低风险组、中低风险组死亡率下降，但仍需加大院内、院外监管力度，规范入组，防范“外配用药”“以次充好”“低码高编”等情况。
优化临床路径管理，把控医疗质量。不断完善医疗服务质量评价体系，在控制医疗费用不合理增长的同时，必须关注医疗质量。规范的医疗行为才会产生相对合理的医疗费用。结合DRG/DIP支付方式，重新审视、修订临床路径标准，制订合并症、并发症等细化分支路径标准。增加手术费用、耗材费用的设定，实现临床路径患者费用的全流程管理。在临床路径管理下，即使某些病种结算费用与前期按项目付费比较出现大幅度下降，医院也应坚持可持续的发展规划，以促进学科发展为主导，不应过多地受到支付方式改革的影响。
此外，要积极探索日间门诊、日间手术医疗服务。日间门诊、日间手术的开展可以有效缩短患者在院等待时间，解决一床难求的现象，在保障患者治疗效果的同时节省医保基金，合理控费。
