从改革目标和机制设计的侧重点来看，国际医保支付方式的改革大体经历了三个阶段：

第一阶段：保障服务供给和分担经济风险、在医保制度建立的初期，发达国家主要采用分项预算(Line-item Budget)和按项目付费(Fee for Service)的方式。分项预算主要用于公立医疗机构的拨款管理，而按项目付费则是患者和医保制度向医疗服务提供者支付的最原始方式。这种支付方式的主要目的是确保医疗服务的充分供给，并分担参保人的疾病经济负担。

然而，按项目付费的弊端逐渐显现。由于医疗服务提供者在决定服务内容和数量上占据主动权，容易通过诱导需求和过度供给获利，导致医保制度处于被动支付地位，面临较大的费用控制压力。这种支付方式虽然保障了服务的可及性，但也带来了医疗资源的浪费和费用的不合理增长。

第二阶段：规范医疗行为和控制医疗费用过快增长、随着按项目付费导致的诱导需求和过度服务问题日益严重，医保支付方式开始转向对供方的激励约束机制，旨在控制医疗费用的不合理增长，同时保证服务质量。在这一阶段，多种预付制支付方式应运而生，如按病例付费(Case-based Payment)、按床日付费(Per diem Payment)、按人头付费(Capitation Payment)和总额预付(Global Budget)等。

按人头付费主要用于全科医生的支付，而按病例付费则广泛应用于急性期住院服务，如美国的DRGs(诊断相关分组)付费方式。研究表明，实行DRGs付费的住院患者平均住院时间有所缩短，医疗费用也得到了有效控制。此外，按床日付费则用于精神疾病等长期住院服务，而康复、护理等后急性期医疗服务则采用功能相关分组(FRGs)等特殊分组标记的支付方式。

尽管按项目付费在医保基金支出中的份额明显缩减，但在农村地区、偏远地区和贫困人口等特殊地域和人群中，按项目付费仍被广泛运用，以确保服务的可及性和高优先级服务的充分提供。

第三阶段：重新定位和扩展内涵、随着单一支付方式在局部效率提升与总体效率下降之间的矛盾逐渐显现，主要国家的医保支付方式改革进入第三阶段，即重新定位和扩展内涵。这一阶段的改革从主要关注基金收支平衡和医疗服务数量，转向更加关注医疗卫生服务的健康产出，体现按价值付费和促进健康的改革取向。

在这一阶段，支付方式改革的主要途径是促进医疗卫生体系的跨学科、跨服务类型、跨机构的整合，提高服务的协同性、整体性和连续性，同时激励供方改善参保人的健康结果。为此，一些国家在第二阶段的基础上增加了按绩效付费(Pay for Performance, P4P)、捆绑付费(Bundled Payment)等创新型支付方式，并通过风险收益分担等机制设计，激励医疗服务提供方实现服务整合和关口前移。

例如，美国医疗照护计划(Medicare)针对心脏手术和骨科手术实施了捆绑付费，荷兰则在II型糖尿病预防、治疗和康复服务中推进了捆绑支付改革。这些创新支付方式使服务提供者对患者的服务质量和健康结果负责，并承担部分超支风险，从而激励不同服务提供者通过紧密合作实现成本节约和更好的健康绩效。

从国际医保支付方式改革的实践来看，其呈现出三个明显的趋势：

1. 多元与预付的总体走向、由于不同支付方式各有其优缺点及适用范围，医疗保障制度的支付体系往往呈现多元支付方式复合共存的特征。同时，将被动支付的后付制(回顾性)向医疗服务提供方更多承担责任和风险的预付制(前瞻性)转变，成为主要国家医保支付方式改革不可逆转的趋势。多元支付方式并存且相互协同，能够对纳入医保补偿范围的医疗卫生服务形成全覆盖、高适配的支付体系和激励约束机制。

2. 健康考量在支付方式改革中的地位日益重要、健康因素逐渐贯穿到医保基金分配、考核、结算和支付等各个环节，医保制度随之走向追求价值支付的健康保障。在基金分配环节，发达国家纷纷建立风险调整机制，根据不同保险计划或地域参保人的健康风险差异确定基金分配计划。在绩效考核和资金结算环节，最终的支付结果越来越多地与服务对象的健康改善情况挂钩，体现以既定成本获得更多健康产出的价值医保导向。

3. 医保的整合式支付与医疗的整合型服务相互促进、随着人群流行病学和健康需求的转变，医疗服务打破专业、部门和机构界限，走向整合型服务逐渐成为一种趋势。与之相对应，医保的支付方式体系中也开始出现整合式支付方式。发达国家的实践表明，整合式支付为医疗服务提供者通过不同形式的整合加强协作，进而实现流程优化、成本节约和服务效果改善提供了动力。

当前，我国的医保支付方式改革仍处于探索阶段，实践中还存在着改革重点不明确、激励机制不协同、配套机制不完善等问题。国际经验在以下方面对我国的支付方式改革具有启示和借鉴：

1. 持续推进医保支付方式改革、医疗服务模式的转变和参保者健康需求的变化会持续推动医保制度的发展完善，进而对供方支付方式提出持续改革的要求。发达国家医保制度的支付方式经历了不同阶段的发展演变，目前仍处于动态发展和改革探索之中。我国也应持续推进支付方式改革，探索适合国情的改革路径。

2. 确立健康导向和价值导向、支付方式改革应以参保人健康水平的提升为最终目标，并在改革的关键环节考虑健康因素的影响。同时，支付方式改革还应追求以一定的资源投入获得最好的健康结果，体现价值导向。健康导向和价值导向的支付制度改革有助于提高医保制度的运行效率，推动医保制度的转型升级。

3. 做好基础工作、医疗卫生服务质量和健康结果评价是实施以健康为导向的医保支付方式的关键要素之一。我国应开发能够达成共识、可靠有效的医疗质量和健康结果评估标准，建立安全高效的信息系统，做好必要数据的收集、监控和分析。这些基础工作是实施按价值付费的必要支撑条件，也是提高支付方式改革标准化、精确性、可行性和科学性的重要保障。

国际医保支付方式改革的经验表明，多元支付方式、健康导向和价值导向是未来改革的重要方向。我国应借鉴这些经验，结合国情，持续推进医保支付方式改革，推动医疗保障制度向更高水平发展。