近日，国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部等六部门联合印发了《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。

为指导各地根据需要促进基层慢性病健康管理服务能力建设，优化服务流程，提高服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求，11月20日，国家卫生健康委办公厅印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（下称《指引》）。

按照“整合功能、上下协调、连续服务、分级推进”的原则，统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，发挥紧密型医联体、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目集成作用，加强数智技术在基层慢性病健康管理服务中的应用，依托数智化平台建设，推进信息联通，提供“一站式”功能整合的基层慢性病健康管理服务。

《指引》提出，基层慢性病健康管理服务能力建设主要从几个方面开展：

• 一是明确了对辖区居民开展慢性病预防、诊疗、健康管理服务以及转诊、信息汇总流转等核心功能。

• 二是空间布局主要包括健康服务区和诊疗区，要求功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅。

• 三是人员由全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员组成。

• 四是根据慢性病健康管理服务的需要配备相关设施设备。

• 五是在《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》《紧密型县域医共体信息化功能指引》基础上，整合居民电子健康档案、诊疗数据、体检数据、基本公共卫生服务数据等，加强数智化应用，具备信息交汇功能，能够支撑基层慢性病全流程健康管理服务。

基层慢性病健康管理服务主要提供以下内容：根据基层慢性病健康管理功能分区，主要承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导等三个方面任务，包括提供健康咨询和预约挂号、健康自检、采集居民健康信息、签约或续约家庭医生、分类分级健康管理、转诊、随访、健康指导、数据分析等11项服务内容。同时，为方便优化服务流程，制定了“基层慢性病健康管理服务流程示意图”。

质量管理方面，《建设指引》中明确基层医疗卫生机构应当加强内部管理，严格执行有关慢性病健康管理服务指南，规范服务流程和内容。紧密型医联体牵头医院或上级医院相关专病科室应强化责任，加强对基层医疗卫生机构的指导和质量控制，持续改进慢性病健康管理服务质量。

《建设指引》在附件中明确了基层慢性病健康管理服务能力建设条件，包括涵盖功能、服务内容、人员配置、人员能力要求、设备配备、用药管理、以及信息化建设、质量控制等多个维度。

其中，信息化建设的基本条件包括：

1.开展健康档案电子化管理；

2.利用多种途径将电子健康档案向居民本人开放；

3.实现居民电子健康档案与诊疗信息的互联互通和信息共享；

4.与紧密型医联体牵头医院或上级医院建立双向转诊平台,开展分布式检查、集中式诊断。

拓展条件包括：

1.开展人工智能辅助诊断、随访等健康管理服务；

2.开展慢性病智能预警与个性化管理；

3.利用物联网和移动终端开展健康监测。

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