“建立管用高效的医保支付机制”是党中央、国务院赋予医保部门的光荣使命。
随着101个DRG/DIP支付方式改革试点城市全部进入实际付费阶段，2021年11月19日，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》），全面吹响了我国医保支付改革的行动号角。
《三年行动计划》提出了三个阶段的工作任务：2022年到2024年，全面完成DRG/DIP改革任务；到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
如今，改革已步入第二个阶段，DRG/DIP付费改革已成为提升医疗服务质量和效率的重要举措。在这一改革背景下，医院信息化建设显得尤为关键，它不仅是实现精细化管理的基础，更是推动改革顺利进行的有力支撑。
RG/DIP付费：精准支付的新篇章
DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。 DIP付费，即按病种分值付费。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。
信息化建设：精细化管理与改革基石
在DRG/DIP付费改革的背景下，医院信息化建设成为了实现精细化管理的基础和改革顺利推进的关键。一个高效的信息化系统，能够实时、准确地收集和分析医疗数据，帮助医院精确分类病例，合理计费，从而提升医疗服务的质量和效率。 医院信息化建设不仅关系到医疗服务的质量和效率，更是DRG/DIP付费改革能否顺利实施的关键。通过信息化手段，医院能够更好地与医保部门进行数据交换和沟通，确保付费改革的准确性和公正性。此外，信息化建设还有助于医院对医保政策的理解和执行，确保改革政策得到有效落实。
政策引领：医疗信息化建设的“施工图”
国家层面已为医院信息化建设绘制了清晰的蓝图，一系列政策文件的出台为医院管理者提供了方向指引。 2023年，《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出大力推进“互联网+医疗健康”,构建乡村远程医疗服务体系。 2022年《关于进一步做好基本医疗保险跨异地就医直接结算工作的通知》提出持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。 同年7月，《关于公立医院高质量发展评价指标(试行)的通知》提出强化公立医院运营管理科学化、规范化、精细化，加强智慧医院建设，推进医学技术创新。 2021年，《医院智慧管理分级评估标准体系(试行)》提出初步建立医院智慧管理信息系统，实现高级业务联动与管理决策支持功能。 2018年，《全国医院信息化建设标准与规范（试行)》提出规范全国医院信息化安全建设。
挑战并存：医疗信息化建设现状
当前，我国医院信息化建设取得了一定的进展，但仍面临一些挑战。 1. 满足监管要求的难度增大： 随着网络安全、数据安全、个人信息保护等相关法律法规的日益完善，监管要求呈现出数量增多、要求细化的趋势，给信息化项目的合规性带来了巨大压力。单位在应对网信、公安、密码、财政、审计等多部门的监管要求时，可能存在梳理不全面、落实不彻底的问题，导致项目在建设过程中出现不合规现象。 2. 项目管理割裂与协调困难： 信息化项目的全过程管理涉及多个阶段（立项、评审、实施、验收、运营等），目前存在各阶段管理脱节、衔接不畅的问题。例如，前期重要成果（如数据标准、安全需求）在后期实施中未能得到有效执行，后期工作支撑要素（如验收标准）在前期缺乏规划。这种管理上的割裂导致资源浪费、进度延误和质量隐患。 3. 质量控制不足与技术监督缺失： 信息化项目在数据、安全、应用集成等方面存在质量控制漏洞，缺乏规范的软件测试、智能化测试等手段，导致项目质量无法得到有效验证。此外，对数据、应用、资产、安全、密码等关键对象的全过程跟踪管理不足，缺乏数据治理的基本要素，影响数据质量和价值，增加了数据安全风险。 4. 项目投资与预算管理问题： 信息化项目预算编制的专业度要求高，尤其是在软件预算和架构、开发成熟度、需求颗粒度关联性较强的领域， 5. 合同管理不规范： 信息化项目的合同管理涉及多个参与方，责任划分不清、合同条款不严谨可能导致推诿扯皮现象，影响项目进度和质量。缺乏对合同系统全面、规范的管理，可能导致合同风险增加，损害各方权益。 6. 过程文档管理混乱： 项目过程文档是项目管理的重要依据，但当前可能存在文档缺失、不规范、更新滞后等问题，导致项目信息传递不畅、决策依据不足，影响项目监控和问题追溯。 7. 数据资源管理薄弱： 尽管单位对数据资源的共享开放和应用有一定重视，但在实际操作中仍面临数据共享协调难、数据质量不高、安全保障措施不足等问题。数据资源目录的构建、数据资产分类及标准化工作尚不完善，制约了数据资源的有效利用。 8. 应用系统集成与协同困难： 单位内部存在大量条线业务系统，形成了“信息孤岛”，跨部门业务协同存在障碍。 9. 网络安全形势严峻： 面对日益严格的网络安全监管要求，单位在实际操作中可能存在应对策略不足、执行力度不够等问题。在满足分保、等保、关保、密评等要求方面可能存在困难。 全过程管控，破局之道
面对挑战，道普信息风险管控专家提出了加强医疗信息化建设需要采取全过程管控的方法，打破信息孤岛，实现数据的共享和交流，为DRG/DIP付费改革提供坚实的信息化支撑。 01建立项目规范体系： 制定涵盖管理规范、业务规范、监管规范在内的项目规范体系，明确各方责任、工作范围、工作流程，理清项目监管要求，以避免推卸扯皮和项目建设不合规。 02强化项目全过程管理： 推行“1+2+N”的管理模式，即由一家企业承担项目全过程管理，涵盖立项、采购、建设、验收等阶段，确保项目规范、投资、合同、计划、人员和文档等基础保障对象得到有效管控，同时注重应用、数据、密码、资产、安全等效果提升对象的管理。 03加强数据管理： 在项目前期建立数据标准、数据质量要求、数据共享交换方案，并在项目各阶段严格把控，确保数据规范性及价值，提升数据质量、共享性及安全性，支持数据分析利用。 04推动应用一体化建设： 在项目前期理清应用一体化的建设需求及条件，严格把关立项方案，加大评审力度，确保项目采购、实施、验收等阶段遵循应用一体化原则，消除“信息孤岛”，推动跨部门、跨行业的业务融合与系统整合。
随着DRG/DIP支付方式在中国进入深度推广及执行阶段，预计市场规模将持续增长。医院信息化建设作为实现DRG/DIP付费改革的关键，其重要性不言而喻。面对当前的挑战，医院应加大信息化建设的投入，加强与医保部门的协作，推动信息系统的整合和升级，为DRG/DIP付费改革提供坚实的信息化支撑，共同推动我国医疗保障体系的高质量发展，为健康中国建设贡献力量。
