【摘 要】目的 满足公立医院改革对药事管理的新要求，降低药占比，加强合理用药监测，提高互联网药学服务水平。方法 建设智能化药品管理体系；通过数据统计分析用药存在的问题，建立相应的管控流程，逐步建成用药全流程管控体系；建设药事管理数据支撑体系，持续跟踪、改进；通过互联网方式对外扩展药学服务。结果 经过实践，医院药占比控制在30%以下，并且逐年降低；抗菌药物管理各项指标均已达到相关的要求；互联网药学服务已全面展开。结论 医院坚持以政策为导向，数据为支撑，以点带面，逐步完善药事管理体系的思路，在近三年的实践中取的了良好的药事管理成效。
【关键词】 药事管理 智能化 全流程管控 互联网 数据支撑
随着公立医院改革的推进，相关政策和文件也随之出台。国务院办公厅下达《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，国家医政医管局发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，国家卫健委出台《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》。国家出台的多项政策文件中，重点提到破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制，具体如下：（1）理顺医疗服务价格，规范诊疗行为、降低药品和耗材费用 ；（2）利用信息化手段，开展全程监控和智能审核规范诊疗行为；（3）加强合理用药和不良反应监测，建立重点监控目录，跟踪监控、超常预警 ；（4）积极发挥“互联网+药品流通”[1][2][3]。文章围绕上述相关政策，介绍医院近几年在药事管理信息化上的流程优化与实践，主要从以下几个方面阐述：（1）药事管理信息化建设思路；（2）药事管理信息化实践；（3）药事管理信息化建设效果；（4）总结与展望。公立医院的改革聚焦到药品，对医院的药事管理提出了新的要求。应对改革，医院提出了基本目标：(1)健全合理用药监管体系；(2)药占比下降到30%以下；(3)住院患者抗菌药物使用率不超过60%；(4)住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下；(5)建立激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用监管机制；(6)探索推行药物经济学理念和个体化用药。“以政策为导向，数据为支撑，以点带面，逐步完善药事管理体系。”是医院药事管理信息化建设的基本思路(如图1)。具体如下：(1)以国家政策为导向，分析药事管理需要改进及推进的工作，具体到各项指标。(2)统计分析各项指标是否达标。如果不达标，通过大数据的技术手段进行深层次的挖掘分析，定位问题，建立信息化管控流程。(3)建立药品大数据平台，持续跟踪各项指标。(4)提升药品管理智能化，解放药师，整合优质药师资源，借助“互联网+医疗”扩展药学服务。
图1 药事管理信息化建设思路
围绕药事管理信息化的建设思路，医院首先建设智能化药品管理体系，将药师从大量的、简单的、重复的药品调配工作中摆脱出来，使其有更多的精力投入到专业的、复杂的药学服务中去；其次通过数据统计分析用药存在的问题，建立相应的管控流程，逐步建成用药全流程管控体系；然后建设药事管理数据支撑体系，持续跟踪、改进;最后，将药学服务通过互联网的方式对外扩展。如下图所示为医院的药事管理信息化建设架构图。
随着人们生活水平的提高，人们对于医院的工作效率也提出了更高的要求，尤其是在药品管理上，因为其工作量大，信息化管理的要求也更加迫切，只有实现药品信息化管理的精确性和灵活性，才能提高药品管理的效率和质量[4] 。为规范采购入库流程，避免差错，减轻药库人员工作量[5]，医院自主开发了药品供应链管理系统。该系统的上线，大大降低了药库管理人员采购和入库的工作量，避免了入库差错、采购计划不科学、与供应商之间信息沟通不畅等弊病。医院为了改善患者就医体验、缩短患者缴费后到取药过程时间，设计开发了门诊智能发药系统。门诊智能发药系统有效的解决了药筐堆积难找、发错患者等问题，起到辅助配发药、提高效率、方便药师的作用，使工作流程更加流畅。住院分包机中的每种药品都有唯一识别码，并且对应唯一的容器，系统依据条形码进行识别，使得药品的管理更加科学，保障了患者的用药安全[6] 。住院分包机的应用，有效的缓解了住院药房的工作量，减少了人工摆药的差错率。医院建了静脉用药调配中心，把原来分散在各临床科室的液体配置工作，集中到统一的场所进行管理[7] 。静脉用药调配中心的设立，大大减轻了护士配液的工作量，使其有更多的时间进行临床护理工作，同时，液体配置工作由专人在封闭且清洁的环境下进行，提高患者用药质量，保证患者用药安全。“驾照式”合理用药管理，每人每年12分：将合理用药情况作为医师处方权动态管理的重要内容，医师可在医院微信端查看自己记分情况。临床科主任通过合理用药积分查询系统查本科室医师的所有加扣分情况，对扣分比较严重的个别医师进行分析、指导[8]。医院将医生的级别和抗菌药物的级别进行关联控制，限制医生对I类切口预防的患者使用抗菌药物，而只能选择固定的品种；同时根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理细菌耐药的通知》等要求[9]，强制要求特殊级抗菌药物使用需进过会诊申请，流程如下图所示。
医院对纳入重点监控目录中的药品，依据说明书及指南推荐，建立诊断编码和药品编码的对应关系库，医师开具重点监控药品时，系统会自动对病人的最新诊断编码和药品编码进行匹配，若匹配不成功，则该药品不能直接开具，若医生认为仍有用药的必要，则需要科室主任及临床药师对该药进行审核，审核通过后方可开具成功。目前纳入适应症管理的药品已有110种。(1)门诊口服药总量管控，按照处方管理办法，医保政策智能审核规则，将门诊所有药品按照相关规则进行维护，对超量开具和提前取药的情况进行控制。(2)门诊口服药品用法用量个性化设置，对门诊1033种药品的用法、用量单位进行个性化设置，医生在开具药品的时候，可以在下拉框中根据实际用药情况进行选择。(3)2017年11月13日医院正式取消成人门诊输液，患者因病情确需输液，临床提交诊间输液申请单，临床药师根据提交理由，病例及检查结果进行实时审批，为了方便药师实时审核，输液审核会在手机端提醒，并可在手机端完成审核。医院成立了审方中心，针对全院住院医嘱，审方药师开展重点药物、重点问题审核。首先，前置审方引擎对所有新开立的医嘱进行初筛；其次，审方药师对需要干预的医嘱进行审核；最后，审核结果通过审方互通平台和微信企业号消息反馈给开单医生，不通过的医嘱将不能继续被执行。基于大数据中心的用药管理主题数据，医院自主开发合理用药电子预警平台，整合医疗行为监测数据、防统方数据、合理用药数据及药品采供销数据，进行全景分析，为相关部门对临床用药数据进行分析和质控提供支撑[10]。利用开源ETL工具KETTLE对全院药品相关的数据采集、清洗，汇聚到药品中间库，为各类药品点评工作提供数据支撑，例如：基药点评、辅助用药审批点评、PPI（质子泵抑制剂）点评、合理用药考核、“双师”点评、白蛋白点评和激素点评等。近几年医院积极开展“互联网+医疗”，取得了显著的成果，被授予挂牌湖北省首家互联网医院。在药事服务方面，也积极借助互联网向外延伸服务，主要在以下几个方面：(1)通过微信公众号将用药指导推送给患者，以通俗易懂的描述告知患者如何服药。(2)在医院的公众号定期展开药学名医直播，为广大民众进行合理用药科普讲座。(3)整合医院药师团队，开通线上药物咨询，为患者提供方便快捷的药物咨询服务。(4)开展互联网审方业务，建设互联网处方流转平台，医院的药师参与处方审核环节，让患者足不出户就可以享受药品安全到家的服务。
通过一系列的优化改革和实践，医院在药事管理方面取得了良好的成效，主要体现在以下几个方面。2019年药占比27.41%（同比下降0.84%），2018年药占比27.64%（同比下降2.80%），2017年药占比28.44%（同比下降17.78%），2016年全年药占比34.59%，如图为2017年至2019年药占比趋势图。
图4 药占比趋势图
3.2抗菌药物管理指标达标
2017年至2019年全院抗菌药物使用强度连续三年控制40DDDs(用药频数)以内。门诊使用抗菌药物百分率为15.20%，低于目标值20%；住院患者使用抗菌药物百分率为44.44%，低于目标值60%；I类切口手术预防用抗菌药物比例控制在6.09%，低于目标值30%；治疗用抗菌药物使用前病原学检查百分率大于40%(目标值为30%)。抗菌药物管理各项指标均已达到相关的要求。互联网药学服务全面展开，2017年开展互联网+药学名医直播，2018年开展互联网+线上药物咨询和互联网+处方线上审核。截至2019年5月，合理用药科普讲座线上参与互动人数达到3210人次，线上药物咨询共计4681人次，线上审方共计4210条。药事管理信息化的建设离不开政策的导向，数据的支撑、管理流程化和互联网的助力。医院将继续坚持信息化助力药事管理的路线，坚持药事服务精细化、合理化和人性化，围绕以下几个方面展开药事信息化的建设：(1)建立以患者为中心的全流程用药监控。将患者的检验、检查和用药的各项指标进行关联，将患者院外的用药情况进行跟踪，审核用药的安全合理性，建立患者全流程用药监控体系。(2)建立区域医联体协同审方中心，为医联体成员单位提供门诊用药指导。(3)成立以医院为主导的药学服务机构。承接各级医疗机构的处方审核工作；将合格处方分配至适当的社会药房；为患者提供实时在线咨询服务及长期用药监护服务；为基层医疗机构及药房提供药事管理咨询顾问及人才培养服务。(4)建立药学大数据科研平台，为药学服务提供更加强大的数据支撑。【参考文献】
[1] 周明华,谭红,肖葵,何思长,赵大仁.三级公立医院绩效考核评价内涵及其思考[J].中国医院管理,2019,39(12):42-44.
[2] 刘志勇.辅助用药如何重点监控[J].中国卫生,2019(02):80-82.
[3] 柴双.医务社会工作将成为医疗机构的“标配”——《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)考核指标(医疗机构)》解读[J].中国社会工作,2018(34):4-6.
[4] 张明,易汉超.信息化系统在医院药品管理中的应用[J].现代经济信息,2018(18):91.
[5] 王作君,车云秀,韦平,张敬一.医院药学信息化管理路径与效果评价[J].中国药房,2018,29(09):1162-1166.
[6] 王作君,车云秀,韦平,张敬一.医院药学信息化管理路径与效果评价[J].中国药房,2018,29(09):1162-1166.
[7] 徐驰,贾秀玲,范静,李相成,胡晓燕,朱秀丽.静脉用药调配中心静脉输液安全质量敏感指标构建[J].护理学杂志,2019,34(16):62-64.
[8] 周凤,左秀然.合理用药驾照式记分管理系统构建[J].医学信息学杂志,2018,39(10):33-35+54.
[9] 国家卫生计生委要求进一步加强抗菌药物临床应用管理工作[J].中国医药生物技术,2015,10(05):471.
[10] 陈健,左秀然,杨国良.基于信息技术推进合理用药的实践与成效[J].中国数字医学,2018,13(04):97-99+36.
