医疗机构手术分级管理目录制定步骤
本方法所指的手术分级管理目录是指根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险等维度制定，以提升质量、保障患者安全为目标的分级管理目录，医疗机构依据本方法制定出的手术分级管理目录根据医院等级、特定的管理目标等具体情况，适当调整。
（一）医疗机构应当在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理组织，负责本机构手术分级管理目录制定的相关工作。临床科室应当建立科室手术分级管理工作小组，落实本科室手术分级管理目录的相关工作事项。（二）医疗机构应当建立全院统一的手术目录名称基础版，与国家、行业和本学科最常用的手术目录一致，包括但不限于《手术操作分类代码国家临床版3.0》。（三）各手术科室系统梳理本科室3-5年来开展的手术项目，可以从病案首页、HIS系统或电子病历医嘱单中获取，也可参考同业、同专科开展的手术目录项目。（四）根据《医疗机构手术分级管理办法》规定的相关手术分级要素，进行梳理，具体如下：（1）手术术后并发症统计区分并发症涉及的范围：局部、多器官、全身性并发症，并根据发生频率和对患者机体影响程度，按照三维4级矩阵打分计算总分（没有发生：极少发生、偶尔发生、经常发生；对机体轻微影响，对机体重脏器功能有影响，对机体重要脏器功能有长期影响，有导致死亡的病例）。三维4级矩阵得分=并发症分级×发生频率分级×对患者机体影响程度分级。列出本科室开展的所有手术名称的手术并发症得分，并进行排序，建议得分超过20分或在排序靠前20%的手术纳入三、四级手术目录。当一个患者同台完成多个手术名称的手术时，应当对并发症进行归源分析，或给与权重分配。在分析当年或统计年份发生的并发症，建议对当年按1的系数加权，非当年按前1，2，3年给与0.8，0.6，0.4等均隔降序减权。（2）麻醉和麻醉后并发症统计（同手术术后并发症操作方法）。（3）围手术期死亡率统计按照各手术的围手术期死亡率调定手术级别。曾有该手术相关的患者死亡或年度超过2例该手术的患者死亡，按原先级别提升1-2级。该手术相关的患者死亡3-5例或年度超过5例该手术的患者死亡，应定为四级。统计对本科室所有手术的时长（包括所有手术和每个手术）进行统计学分析，建议对超过本科室所有手术平均时长的手术列为三级以上（含三级），超过上述平均时长1.3个左右标准差的手术列入四级；低于上述平均时长的手术列为二级以下（含二级），低于上述平均时长0.8个左右标准差的手术列入一级。当一个患者同台完成多个手术名称的手术时，应当对各个手术的耗时进行分析，或给与权重分配。如果该手术在本科室属常规手术，且数量已经具备规模，在手术难度要素层面，建议仅统计当年的手术耗时数据，也不再进行手术复杂程度主观打分的过程。（2）患者全身状态和重要脏器功能情况打分（限于手术名称中已经包含本款要素的）生命体征不稳定者（非即刻发生的），直接归入四级。有一个脏器功能不全者，不低于三级，涉及两个或以上重要脏器功能不全者，直接归入四级。部分手术患者存在本款情况的，建议按照重大手术审批机制完成手术风险管控。（3）行业要求情况有行业手术资质要求的，遵从行业要求，原则上不低于二/三级。（4）手术所需人员配置仅有两名医师共同参与的手术，一般不高于三级，需要四名医师共同参与的手术，一般不低于三级。显微手术、小视野的专科（如眼科、耳鼻喉科手术）不限在此条。（5）手术器械使用情况需要使用重大手术器械，如机器人，智能手术软件等辅助的，不低于二/三级。
（1）手术输血量统计对本科室所有手术的输血量（包括围手术期）进行统计学分析，超过本科室所有手术平均输血量的手术可列为三级以上（含三级），超过1.3个标准差的手术可列入四级；
（2）组织移植手术组织移植类手术，不低于三级。
（3）器官移植手术器官移植类手术，应列入四级。
4.伦理评价要素。按照0，1级打分，1级列入四级手术目录。5.开展省级及以上限制类医疗技术中涉及手术的，列入四级手术目录。6.上述5个分级要素及次级要素，相互间无隶属关系，但已建议明确级别的，应优先考虑纳入该级别，有两个以上建议明确级别要素的，纳入高级别。7.各临床科室的各级别手术目录的比例，以该科室在全院性所有手术的平均时长和平均输血量的占位兼顾围手术期死亡、手术和麻醉并发症情况来确定。（五）汇总所有手术科室的手术分级管理目录，按照医院相关工作流程机制，在院内公示不少于7个工作日，提交本机构医疗技术临床应用管理组织审定后以医疗机构行政发文形式在院内公布，并按照要求向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送三、四级手术管理目录信息主动向社会公开手术分级管理目录。
（六）医疗机构及临床科室应当从院科两级定期对围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，对近期超过常态发生的并发症，特别是涉及患者死亡的，应当及时开展评估。评估结果涉及手术医师个人能力问题造成的，应当及时动态调整手术医师手术权限；属于科室或本机构医疗服务能力问题造成的，应当动态调整本机构手术分级管理目录。及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门更新备案，并向社会更新院务公开信息。
